失眠的干预方式主要包括药物治疗、心理治疗、物理治疗和中国民族医药治疗等。药物治疗失眠的短期疗效已经被临床试验所证实，但是长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。心理治疗主要包括睡眠卫生教育和认知行为治疗（CBT-I）。近年来物理治疗如光照疗法、经颅电刺激、经颅磁刺激、经颅电磁联合刺激、生物反馈治疗等在失眠治疗中被广泛应用，饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法等，可作为选择的补充治疗方式。中医治疗失眠的历史悠久，尚需现代循证医学模式进行评估。
常用失眠治疗药物
常用失眠治疗药物的类型、特征、用法用量、适应证及不良反应见图1。
图1 治疗失眠的常用药物
失眠药物治疗方案
失眠患者药物治疗的具体策略（可视为序贯方案）：
1. 首选非苯二氮䓬类药物/新型苯二氮䓬受体激动剂，如唑吡坦、右佐匹克隆、扎来普隆、地达西尼；如首选药物无效或无法依从，更换为另一种非苯二氮䓬类药物或褪黑素受体激动剂（A级证据，Ⅰ级推荐）。
2. 首选双食欲素受体拮抗剂（苏沃雷生/莱博雷生/达利雷生），食欲素受体拮抗剂由于其非成瘾性，已成为失眠治疗的新靶点药物（A级证据，Ⅰ级推荐）。
3. 非处方药如抗组胺药常被失眠患者用于自我调节失眠，但临床上并不推荐使用。
4. 添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物（如曲唑酮、米氮平或多塞平等），尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者（B级证据，Ⅰ级推荐）。
5. 抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群（C级证据，Ⅰ级推荐）。
6. 对长期应用苯二氮䓬受体激动剂的慢性失眠患者至少每4周进行1次临床评估（A级证据，Ⅰ级推荐）。
7. 推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式服用非苯二氮䓬类药物（C级证据，Ⅰ级推荐）。
药物治疗失眠流程图如下（图2）。
图2 药物治疗失眠流程图
注：BZRAs：苯二氮䓬受体激动剂；non-BZDs：非苯二氮䓬类药物；SSRI：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；SNRI：5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂
特殊人群失眠药物治疗
1. 老年失眠患者
（1）首选非药物治疗，尤其强调进行CBT-I（A级证据，Ⅰ级推荐）；
（2）药物治疗推荐选择非苯二氮䓬类药物、食欲素受体拮抗剂、褪黑素受体激动剂、褪黑素缓释剂和小剂量多塞平（A级证据，Ⅰ级推荐）；
（3）镇静催眠药物采用最低有效剂量，尽可能短期应用，密切观察药物不良反应（A级证据，Ⅰ级推荐）；
（4）长期用药时推荐间歇疗法（D级证据，Ⅱ级推荐）。
2. 妊娠期和哺乳期女性失眠患者
（1）首选睡眠卫生教育，推荐CBT-I（A级证据，Ⅰ级推荐）；
（2）CBT-I不满意或者难以依从时可以选择非苯二氮䓬类药物（D级证据，Ⅱ级推荐）。
3. 儿童及青少年失眠患者
（1）首先尝试CBT-I（A级证据，Ⅰ级推荐）；
（2）CBT-I效果不佳时，考虑药物治疗作为整体治疗方案的一部分，须注意药物说明书的年龄限制，权衡风险/获益（B级证据，Ⅱ级推荐）。
4. 失眠共患阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）
（1）应根据患者诉求分别给予评估及治疗，气道正压通气（PAP）依从性不好时优先治疗失眠，首选CBT-I治疗；
（2）对PAP依从性好者，将PAP作为初始治疗（A级证据，Ⅰ级推荐）；
（3）慎用苯二氮䓬类药物（A级证据，Ⅰ级推荐）。
5. 失眠共病不宁腿综合征（RLS）
总的原则是针对RLS病因干预及诊治（C级证据，Ⅰ级推荐）。
6. 脑血管病患者失眠
（1）首选CBT-I和非药物治疗（经颅磁刺激、早晨光照疗法、针灸）（A级证据，Ⅰ级推荐）；
（2）非药物治疗效果不佳时，CBT-I联合药物治疗，药物可选苯二氮䓬受体激动剂、褪黑素受体激动剂以及中药等（A级证据，Ⅰ级推荐）。
7. 伴有呼吸系统疾病的失眠患者
（1）适用于CBT-I治疗（C级证据，Ⅰ级推荐）；
（2）伴有慢性阻塞性肺病（COPD）的失眠患者推荐选择非苯二氮䓬类药物、褪黑素受体激动剂（C级证据，Ⅱ级推荐）；
（3）COPD患者应慎用苯二氮䓬类药物，对高碳酸血症明显的COPD急性加重期患者和限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用苯二氮䓬类药物（A级证据，Ⅰ级推荐）。
8. 伴有其他躯体疾病的失眠患者
（1）唑吡坦可用于治疗非杓型高血压失眠患者（D级证据，Ⅱ级推荐）；
（2）对失眠共病2型糖尿病或肥胖，推荐使用食欲素受体拮抗剂（A级证据，Ⅰ级推荐）；
（3）2型糖尿病失眠患者，可选择右佐匹克隆（A级证据，Ⅰ级推荐）；
（4）褪黑素可以改善睡眠质量和血糖控制，但有诱导胰岛素抵抗的风险（A级证据，Ⅱ级推荐）。
9. 共病精神疾病的失眠患者
（1）由精神科专业医师会诊，同时对精神疾病和失眠进行干预（D级证据，Ⅰ级推荐）；
（2）对失眠伴抑郁或焦虑，首选CBT-I，若无效，使用药物治疗，若仍无效，更换物理治疗或应用联合疗法（A级证据，Ⅰ级推荐）；
（3）失眠伴抑郁的药物治疗：推荐具有镇静作用的抗抑郁剂或阿戈美拉汀，必要时辅以镇静安眠药（A级证据，Ⅰ级推荐）；
（4）失眠伴焦虑：对失眠为主者选用具有抗焦虑作用的苯二氮䓬类药物类药物，焦虑症状突出者选用具有镇静作用的抗焦虑药物（A级证据，Ⅰ级推荐）；
（5）对存在失眠的精神分裂症患者，选择抗精神病药物治疗为主（D级证据，Ⅰ级推荐）。
参考文献：中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南（2023版） [J] . 中华神经科杂志, 2024, 57(6) : 560-584.
