在2021时已经整理过气管切开患者拔管的相关内容→第112期 气切套管的封堵与拔除，何时？何种方式（点击跳转）？但对拔管后的细节关注较少，其次知识的掌握速度远远跟不上知识更新的速度，如2023成人气管切开拔管中国专家共识发布，因此，本文重新温习气管切开患者拔管前-拔管后的内容！

·一 影响拔管的因素 ·

· 1.1 年龄·

年轻患者身体机能与器官状态较好，病情恢复快，气管切开时间往往较短，这些为早期拔管的成功奠定了良好基础。老年人因为机体免疫力差、营养状态差、咳嗽能力弱、感染不易控制及并发症较多等因素，导致拔管率较低。

部分研究提示，当患者年龄≥70岁时拔管成功率低。

· 1.2 意识状态·

气管切开患者的意识状态对拔管成败的影响仍然存在争议，大部分的研究以格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow Coma Scale，GCS)来评估患者的意识状态，并指出当GCS≥8分时，气管切开拔管患者的拔管成功率高。

但也有些研究认为意识状态跟拔管成功率关系不大，在本人的临床实践中，部分GCS＜8分的气切患者也成功拔管。

· 1.3 气道保护能力·

气道保护能力的强弱可通过咳嗽反射的正常与否及咳嗽能力评估判断。

遗憾的是，目前大部分研究侧重在咳嗽力量而忽略咳嗽反射，如在神经肌肉类疾病患者中，常可观察到痰液已经到了大气道甚至咽喉部但患者无咳嗽冲动→第104期 当气切患者遇到咳嗽反射减弱，该如何拔管（点击跳转）？

目前研究认为气管切开患者拔管前的咳嗽峰流量应达到160L/min以上，此外，最大呼气压力也是咳嗽能力评估的重要指标，系统评价建议拔管前最大呼气压力不小于40cmH2O→132期 气切患者最大呼气压如何测量，经口还是经套管口（点击跳转）？

· 1.4 分泌物 ·

气道分泌物的量、性状和颜色是决定气管切开患者拔管的重要因素之一 。

但迄今为止，还没有标准化的方法来评估、量化气道分泌物，对于气道分泌物的量部分研究采取主观测量(如大量、中等量、少量)和半定量测量(如通过气管内吸痰频率来衡量)。

有学者研究发现分泌物的量超过2.5ml/h的气管切开患者拔管失败的风险更高；气管切开患者每8小时2次或少于2次吸痰为拔管的临床标准之一→第114期 吸痰频率，能否作为气切套管拔管指征(点击跳转)？

· 1.5 气道通畅性·

气管切开术后气管套管的存在会导致气道黏膜受损、气管软骨破坏、气道肉芽肿形成、瘢痕形成等，并且因气管切开引起的细菌定植和感染将导致周围气管黏膜和软骨的炎症，炎症破坏气管软骨，发生气管软化，造成拔管困难。

其中最常见的时最常见的是气道肉芽肿(60%) 和气管软化(29%)，较少观察到的是气道狭窄(14%)、声带和喉功能障碍(8%)。

气管镜与CT是临床上最常用评估是否有气道狭窄的手段之一。

· 1.6 吞咽功能·

吞咽困难与气管切开密切相关，不仅因为气管切开术适用于存在吞咽障碍和误吸的患者，还因为气管切开会导致上气道、咽-食管段生物力学发生变化，包括喉抬高减少、声门下压力降低、感觉输入减少、喉失用性萎缩、相对性食管梗阻等。

关于吞咽功能的评估，目前主要采用以下几种方法:蓝染试验、改良蓝染试验、临床评估、视频透视吞咽造影(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)和纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查 (fiberoptic endoscopic examination of swallowing，FEES)等

在既往整理过相关内容→第130期 气切患者蓝色染料试验，准确性与安全性如何（点击跳转）？

·二 堵管与拔管方式 ·

在评估患者临床状态、气道通畅性、意识状态、吞咽功能以及气道保护能力后，对于考虑可堵管的患者，可进入堵管拔管流程。临床上常用的堵管和拔管方式包括直接堵管符合拔管指征后拔管、渐进式堵管复合指征后拔管以及非堵管引导下拔管等。

· 2.1 直接堵管·

直接堵管是模拟患者的正常呼吸状态。但有研究提示他们认为患者堵管时，咳痰或气道内的套管会增加气道阻力，使得最大通气量有限的患者无法克服增加的呼吸功，气切套管内的气流是紊乱的，阻力与半径的五次方成反比，这可能会导致呼吸功增加。这使得堵管导致拔管时间延迟。

· 2.2 渐进式堵管·

包括更换带孔或小号套管后进行堵管、时间渐进式堵管、封堵面积渐进式堵管方案等

时间渐进性：建议采用第一天堵管12h，第二天堵管24h的方式进行堵管耐受评估，2013年北美耳鼻喉科机构发布的一份临床共识声明提出，根据临床判断，可以接受12、24或48h的堵管。

管径渐进式：封堵面积渐进式堵管则是国内较为流行的堵管方式总体概括为由半堵管至全堵管或堵管1/3至堵管1/2再至全堵管的策略。

· 2.3 语音阀堵管·

在佩戴语音阀时，因可以进行良好的沟通、改善吞咽功能，恢复正常的呼吸胜利功能包括咳嗽功能。在佩戴语音阀时，逐步延长佩戴时间，直至可全程佩戴。

· 2.4 直接拔管·

对于临床情况稳定、痰液量少、吞咽以及咳嗽能力良好、无明显气道堵塞的患者可选择直接拔管

· 三 拔管后的处理 ·

·3.1 通气方式的选择·

气管切开拔管后患者可能出现氧合指数降低，通常经鼻或面罩给氧进，在相关研究提示无创正压通气可降低拔管后患者呼吸衰竭的风险。

· 3.2 气切口延迟愈合·

因为气切病程相对较长，长期的疾病消耗常常伴随着营养状态差，此外，此类患者的分泌物持过多的特点，当气管切开套管拔除后，可出现气切口愈合时间较长，一项荟萃分析显示，气管切开拔管后造口延迟愈合的发病率为38/10000。采用聚维酮碘进行消毒、覆盖泡沫敷料可缩短造口愈合时间。无法愈合的造口可尝试采用负压伤口技术进行治疗。

·3.3 气管狭窄、软化及气管食管瘘·

气道狭窄：气道狭窄多于气管切开术后晚期或拔管后出现，主要通过临床症状并结合纤维支气管镜、CT或MRI等手段进行诊断；

气管软化症：支气管镜检查是诊断气管软化症的金标准，持续气道正压通气可作为短期或辅助治疗方式，气管悬吊术、3Ｄ打印外支架植入以及气管切除术都是气管软化的有效治疗手段；

气管食管瘘：气管食管瘘是气管与食管间出现病理性交通，在气管切开术后发病率约为1％。

· 参考文献 ·

[1]2023,成人气管切开拔管中国专家共识

[2]2017, Tracheostomy in the Intensive Care Unit: a University Hospital in a Developing Country Study

[3]2017，气管切开后拔管困难原因分析及处理

[4]2013，Standardized endoscopic swallowing evaluation for tracheostomy decannulation in critically ill neurologic patients

[5]2008，Preliminary study on a proposal of an interdisciplinary flow chart of tracheostomy decannulation

[6]2006，Physiological and pathophysiological down-regulation of cough

[7]2019,Physiological and clinical outcomes associated with use of one-way speaking valves on tracheostomisedpatients: A systematic review

[8]2003，Weaning from tracheotomy in long-term mechanically ventilated patients: feasibility of a decisional flowchart and clinical outcome

[9]2017，The Use of Speaking Valves in Children With Tracheostomy