作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院 付佩彩
审校：华中科技大学同济医学院附属同济医院 杨渊
前言失眠是最常见的睡眠问题之一。根据ICSD-3，失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。失眠治疗推荐用药顺序为：
(1)短、中效的苯二氮䓬受体激动剂（BzRAs）或褪黑素受体激动剂；
(2)其他BzRAs或褪黑素受体激动剂；
(3)具有镇静作用的抗抑郁药；
(4)联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁药。
01定义失眠是指以频繁而持续的入睡困难和/或睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。失眠症可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，可伴随多种觉醒时功能损害。
失眠的危险因素(1) 年龄：为失眠的显著危险因素；
(2)女性；
(3) 既往失眠发作病史；
(4) 遗传因素；
(5) 应激及负性生活事件；
(6) 个性特征：如神经质、内化性、焦虑特性及完美主义；
(7) 对环境的失眠反应性；
(8) 精神障碍；
(9) 躯体疾病：慢性内科疾病患者。
03失眠的分类慢性失眠症：病程≥ 3 个月且频度≥ 3 次/周；
短期失眠症：符合慢性失眠第A～C、F标准，但病程不足3个月和(或)相关症状出现的频率未达到每周3次；
其他类型的失眠症：慎重诊断，仅在患者不能满足慢性和/或短期失眠症的情况下做出诊断。
04慢性失眠症的诊断标准（依据睡眠障碍国际分类第三版(ICSD-3)诊断标准；必须同时符合A-F）
A. 患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列1条或以上：
(1) 入睡困难（入睡潜伏期>30 min）；(2) 睡眠维持困难（觉醒次数≥2次）；(3) 比期望的起床时间醒来早(比预计起床时间早1小时)；(4) 在适当的时间点不肯上床睡觉；(5) 没有父母或照顾者干预难以入睡。B. 患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上：
(1) 疲劳或萎靡不振；(2) 注意力、专注力或记忆力下降；(3) 社交、家庭、职业或学业等功能损害；(4) 情绪不稳或易激惹；(5) 日间瞌睡；(6) 行为问题(比如：活动过度、冲动或攻击性)；(7) 动力、精力或工作主动性下降；(8) 易犯错或易出事故；(9) 对自己的睡眠质量非常关切或不满意。C.这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会(如充足的睡眠时间)或环境(如黑暗、安静、安全、舒适的环境)解释；
D. 这些睡眠困难和相关的日间症状至少每周出现3次；
E. 这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月；
F. 这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。
05失眠症的鉴别诊断失眠可以作为独立疾病存在(失眠症)，或与其他疾病共同存在(共病性失眠症)或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。
其他睡眠障碍
呼吸相关性睡眠障碍、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍、环境性睡眠困难、睡眠不足综合征、短睡眠者等；
躯体疾病
神经系统疾病、内分泌疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、肌肉骨骼系统疾病等所致的失眠症状；
精神障碍
抑郁障碍、焦虑障碍、精神分裂症、躁狂症等；
精神活性物质或药物
抗抑郁、中枢兴奋性、心血管药物、麻醉性镇痛药、平喘药，酒精和烟草等物质均可诱发失眠。
06失眠症的治疗（1）治疗目标
总体目标
①增加有效睡眠时间和(或)改善睡眠质量；
②改善失眠相关性日间损害；
③减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化；
④减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍共病的风险。
改善睡眠后达到的具体指标
总睡眠时间>6 h、睡眠效率>80%～85%、睡眠潜伏期<30 min、入睡后觉醒时间<30 min、降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状。
（2）治疗方法
包括心理治疗、药物治疗、物理治疗、中医治疗和综合治疗等。心理治疗是首选，最常见的是认知行为治疗。药物治疗原则：在病因治疗、CBTI和睡眠健康教育的基础上，酌情给予催眠药物。药物治疗需个体化、小剂量开始给药；按需、间断、足量给药。
（3）药物治疗的次序及主要药物
①短、中效的BzRAs或褪黑素受体激动剂
BzRAs：包括苯二氮䓬类（BZDs）和非苯二氮䓬类（NBZDs）。BZDs主要包括艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、地西泮（长效）、氯硝西泮（长效）等。NBZDs包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆。
NBZDs药物半衰期短，催眠效应类似BZDs，比BZDs更安全，日间镇静和其他不良反应较少。
②其他BzRAs或褪黑素受体激动剂
最初使用的BzRAs对失眠治疗无效，则优先考虑选用同类药物中的其他药物。
③具有镇静作用的抗抑郁药
曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平；尤其适用于伴有抑郁和(或)焦虑症的失眠患者。
④联合使用BzRAs和抗抑郁药
BzRAs可以增加抗抑郁药的抗焦虑作用，有效地改善焦虑性失眠，作用持久且安全性高。
⑤食欲素受体拮抗剂
苏沃雷生
⑥其他处方药：
①加巴喷丁②喹硫平③奥氮平
小结根据ICSD-3，失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。
失眠可以作为独立疾病存在(失眠症)，或与其他疾病共同存在(共病性失眠症)或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。
心理治疗是首选，最常见的是认知行为治疗。药物治疗首选短中效BzRAs或褪黑素受体激动剂。
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专家简介
华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科副主任医师，医学博士。擅长神经心理疾病、脑血管病、神经免疫病等疾病诊治。
审校杨渊教授
华中科技大学同济医学院附属同济医院神经病学教研室；精神科主任、主任医师、教授、博士生导师；研究方向：心身医学、睡眠障碍、焦虑抑郁障碍。
