在乳腺癌中，约70%的患者为激素受体阳性（HR+）乳腺癌[1]。HR+乳腺癌通常具有雌激素和/或孕激素受体阳性（ER/PR +），内分泌治疗是HR阳性乳腺癌的主要药物治疗手段，在极大程度上改善了这部分患者的预后和生存。那么，到底什么是乳腺癌的内分泌治疗呢？内分泌治疗一般要进行多久呢？
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什么是乳腺癌的内分泌治疗？
内分泌治疗又叫做抗激素治疗，主要是调控患者体内的激素分泌水平，阻止癌细胞接触和利用那些它们生长所需的天然激素（主要是雌激素和孕激素）。其机制是改变乳腺癌细胞生长所需要的内分泌微环境，使癌细胞增殖停止于G0/G1 期，从而达到控制肿瘤、促进其缓解的目的[2]。
内分泌治疗之所以对HR阳性乳腺癌有效，就是因为它是一种激素依赖性肿瘤，其肿瘤细胞生长特别依赖雌激素。
内分泌治疗适用于HR阳乳腺癌[3]。研究表明，内分泌治疗不仅可以降低早期乳腺癌的复发风险，还可以延长HR阳性复发转移乳腺癌的无进展生存期[2]。内分泌治疗已经成为HR阳性乳腺癌的主要治疗手段，贯穿于早期和复发转移乳腺癌治疗的全过程。目前国内及国际上的指南均指出，对于晚期HR阳性乳腺癌患者来说，除非有肿瘤的内脏危象，或疾病快速进展亟须迅速控制肿瘤，否则内分泌治疗应作为推荐的一线治疗方法[2]。
目前乳腺癌常用的内分泌治疗药物主要包括：
（1）雌激素受体阻断剂，如他莫昔芬（TAM）、托瑞米芬等。
（2）芳香化酶抑制剂（AI），如阿那曲唑、来曲唑和依西美坦等。
（3）雌激素受体下调剂，如氟维司群。
（4）卵巢功能抑制剂（OFS），如亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。
（5）性激素类药物，如甲地孕酮。
近年来，细胞周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6）抑制剂的问世改变了HR阳性复发转移乳腺癌的临床实践，内分泌联合CDK4/6抑制剂已成为该类患者的首选治疗方案[3]。CDK4/6抑制剂能够抑制雌激素受体信号通路的表达，与内分泌治疗之间存在协同增效的作用，可以延缓和逆转内分泌治疗的耐药性。目前，CSCO乳腺癌诊疗指南已把芳香化酶抑制剂联合CDK4/6抑制剂，作为HR阳性/HER2阴性绝经后（自然绝经或手术去势）或绝经前但经药物去势后乳腺癌患者一线内分泌治疗的优先选择[4]。
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为什么进行内分泌治疗一定要判断绝经状态？
在进行内分泌治疗之前，医生通常会关注患者的绝经状态，这是为什么呢？其实，主要是因为对于绝经前和绝经后患者，内分泌治疗策略以及方案是不同的，因此选择内分泌治疗时应判断患者的绝经状态。
那么，如何判断绝经状态呢？月经不来了就是绝经吗？其实这是不全面的。绝经是指月经永久性停止，化疗或者药物导致的暂时性月经中断不一定是真正的绝经。
一般认为，符合以 下条件才算绝经[5]：
1）年龄≥60岁
2）双侧卵巢切除
3）年龄＜60岁，停经≥12个月，促卵泡激素和雌二醇处于绝经后水平，且之前1年里没有进行过化疗、内分泌治疗及卵巢功能抑制治疗。
年龄＜60岁，正服用抗雌激素药物治疗，监测促卵泡激素和雌二醇处于绝经后水平。
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乳腺癌患者的内分泌治疗一般要维持多久？
目前，不管是国内指南还是国外指南，都建议内分泌治疗要贯穿整个HR阳性乳腺癌的治疗过程。那么，内分泌药物一般吃几年合适呢？是一直吃下去吗？
关于用药时长，CSCO乳腺癌诊疗指南的建议如下[4]：
对于绝经后患者，初始辅助内分泌治疗时建议使用芳香化酶抑制剂（AI）治疗5 年，如存在AI使用禁忌，可考虑选择他莫昔芬（TAM）。初始内分泌治疗使用他莫昔芬的患者，治疗期内可换用5年AI治疗。低危患者初始辅助内分泌治疗使用 AI已满5年，经医生评估后可以考虑停药。
对于初始辅助AI治疗已满5年且耐受性良好的患者，如需后续强化治疗，经医生评估后可考虑延长内分泌治疗。一般为淋巴结阳性、组织学三级或者存在其他需要行辅助化疗的危险因素（如 Ki67>30%）的患者。
对于绝经前的患者，初始辅助内分泌治疗一般推荐治疗5年，根据患者的具体情况，常用方案包括他莫昔芬、卵巢功能抑制（OFS）+他莫昔芬、OFS+AI等。
同样，对于初始内分泌治疗已满5年且耐受性良好的患者，经医生评估后可考虑延长内分泌治疗进行强化治疗。通常考虑的因素包括，淋巴结阳性、组织学分级三级、诊断时年龄<35 岁、 Ki-67较高等。不同的患者后续强化治疗的方式也不一样。比如，对于完成他莫昔芬5年治疗，需要延长治疗的患者，未绝经者可延长TAM治疗至满10年，对于确定绝经者建议序贯使用AI治疗5年。
因此，总体来说，HR阳性乳腺癌患者一般要满足内分泌治疗5年。后续是否要延长治疗，需要医生综合评估患者的病情及对内分泌治疗的耐受情况后作出判断。
总结
内分泌治疗是HR阳性乳腺癌的主要治疗手段之一，贯穿于早期和复发转移乳腺癌治疗的全过程，通常情况下患者应进行内分泌治疗5年甚至更长时间，患者应积极配合医生进行足疗程的用药，才能达到更好的治疗效果。新型内分泌药物和CDK4/6抑制剂等靶向药物的研发，大大改善了HR阳性乳腺癌患者的预后，改变了内分泌治疗的治疗格局。未来，随着内分泌治疗策略的不断优化，HR阳性乳腺癌患者将会获得更加个体化、精准化的治疗，从而不断延长患者的生存时间和提高生活质量。
参考文献
[1] 国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会, 中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会. CDK4/6抑制剂治疗激素受体阳性人表皮生长因子受体2阴性晚期乳腺癌的临床应用共识[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(4):405-413.
[2] 邹辣，吴绮楠. 激素受体阳性乳腺癌的内分泌治疗[J]. 重庆医科大学学报,2021,46(1):91-96.
[3] 张少华，王晓稼，江泽飞.乳腺癌内分泌治疗专家共识（2023版）[J].中华医学杂志，2023;103(38):2993-3001.
[4] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2023.北京：人民卫生出版社，2023.
[5] 重庆市肿瘤医院，重庆大学附属肿瘤医院.肿瘤防治科普丛书：乳腺肿瘤[M].北京：人民卫生出版社，2018.
责任编辑：研小茜
排版编辑：Awa
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