糖尿病肾病验案举例

西岩宇 2024-09-06 02:37:47

糖尿病是仅次于心血管疾病、肿瘤而位居第三位的致死性疾病,而糖尿病肾病,是糖尿病最常见的微血管并发症之一。由于生活方式的改变,目前我国糖尿病患者越来越多,据统计18岁以上人群糖尿病患病率已升至11.2%,患病人数世界第一。

无论是患上哪一种类型的糖尿病,约30-40%的患者会出现肾脏的损害,目前在我国已成为尿毒症的第一大病因,其发病与糖代谢异常、细胞因子作用、肾脏血流的改变、合并高血压、心衰、遗传等因素相关,最终形成肾小球硬化,若糖尿病神经病变引起膀胱排尿障碍,引发感染或尿路梗阻,则更快进入肾衰竭。

糖尿病肾病的发病率呈上升趋势,比较惋惜的是,该病早期无明显临床表现,只有在体检时才可能会发现,更多的是肾功能不全多年而不自觉,当有明显症状时,其实肾衰早已形成,进入糖尿病肾病Ⅳ期的患者往往病情进展加快,治疗难度也大,相当多的病例会很快进入透析,令人后悔不已。

因此,西安市中医医院肾病科开设了糖尿病肾病专病门诊,以期尽早发现,及时诊治,控制病情,延缓发展,避免进入肾透析。肾病科在长期防治糖尿病肾病已积累了丰富的治疗经验,完成了常见中医证候分型,取得了良好的治疗效果,是肾病科诊疗的优势病种。特举案例如下:

01

患者康某某,因乏力胸闷恶心,右侧肢体障碍在外院经查诊为糖尿病肾病,尿毒症,急性脑梗死,拟血液透析治疗而难以接受,为寻求中医治疗转来我院,证见:面色晦滞,乏力胸闷,恶心呕吐,口中浊味,语言不利,肢体不遂,舌红苔腻,脉弦滑。

西医诊断:糖尿病肾病Ⅴ期,慢性肾功能衰竭,尿毒症期,高血压3级,极高危,急性脑梗死

中医诊断:慢性肾衰,中焦湿热型

治则:利湿泄浊,和胃止呕

处方:半夏泻心汤加减

治疗前:

治疗后:

按:患者青年男性,因不适感较少而忽视治疗和复查,虽然病史较短,但已进入糖尿病肾病Ⅴ期,直至透析前才出现明显症状。经治疗中医治疗9个月,肾功能好转,中风后遗症也明显改善,目前仍在保守治疗。

02

杨某,男,58岁,因血糖升高10年,双下肢浮肿1月就诊,服用厄贝沙坦,达格列净,非奈利酮治疗,效欠佳而转来我院,证见:神疲乏力,双下肢浮肿,尿中多沫,舌淡红苔白,脉滑。

西医诊断:糖尿病肾病Ⅳ期,高血压3级,极高危

中医诊断:下消,气阴两虚型

治则:益气养阴

处方:参芪地黄汤加减

治疗前:

治疗后:

按:患者糖尿病肾病Ⅳ期,表现为大量蛋白尿,西医治疗主要是“黄金三角”,即ARB、SGLT2、非奈利酮这三类药,即便血糖不高,血压不高,水肿不显也可应用,机理主要是抑制RASS系统,降低肾小球三高状态,减少蛋白尿,延缓肾衰进展。但患者服用后疗效不理想,后经中医治疗半年,双下肢浮肿消失,尿蛋白减少,肾功能稳定,可见糖尿病肾病是比较难治的。

03

陈某某,男,82岁,因血糖升高20年,乏力浮肿半年就诊,证见:乏力腰困,畏寒肢冷,双下肢浮肿,夜尿频数,舌淡暗苔白,脉沉。

西医诊断:糖尿病肾病Ⅴ期,慢性肾功能衰竭,冠心病

中医诊断:下消,阴阳两虚型

治则:温阳益肾

处方:肾气丸加减

治疗前:

治疗后:

按:患者服诺欣妥出现高钾血症故停用,经中医辨证治疗尿蛋白减少,肾功能好转,暂时避免了透析,现仍在保守治疗。据我科经验总结,老年患者反而相对好控制些。

04

孟某某,男,56岁,因血糖升高9年,浮肿尿少半年就诊,证见:神疲乏力,胸闷气短,双下肢重度度浮肿,尿量减少,舌淡暗苔白,脉沉。

西医诊断:糖尿病肾病Ⅴ期,慢性肾功能衰竭,糖尿病性心脏病,心功能3级

按:患者的临床特点是水肿、心衰、尿少,经大量利尿剂治疗无效,而且多次出现高钾血症,故已没有保守治疗机会,血肌酐虽不是很高,但也只能肾替代治疗了。

05

张某某,女,22岁,因血糖升高伴尿检异常1年就诊,服用厄贝沙坦,达格列净,非奈利酮治疗,效欠佳而转来我科,尿检如下:

入院后,完善检查,予肾活检,报告如下:

按:虽然很多2型糖尿病患者发现糖尿病时已出现糖尿病肾病,首先考虑是糖尿病肾病,但本例患者病史短而就有中到大量的蛋白尿,伴镜下血尿,故应该行肾活检以确诊,结果是糖尿病合并IgA肾病,治疗方案就与糖尿病肾病不同。故如果糖尿病伴蛋白尿,临床诊断不确定时,就要依据肾活检来鉴别诊断,从而指导治疗。

综上所述,糖尿病肾病患病率和病死率高,诊断和治疗都有一定难度。重在预防和普查,以尽早发现和治疗。据统计,糖尿病肾病知晓率不足10%,有的人一生都没有做过尿检,对有没有肾脏问题更是一无所知。

因此糖尿病患者应在控制好血糖的基础上定期检查尿液十三项、尿微量蛋白系列、尿蛋白定量和肾小球滤过率,如有异常应立即精准诊治,以免贻误病情,给肾脏带来不可逆的损伤,并力争把病情控制在Ⅳ期以内,避免透析。

期望通过上述健康宣教,提高糖尿病肾病患者的知晓率、治疗率、控制率,改善预后。

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西岩宇

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