我不是放疗科医生，也不太懂放疗技术，都是纸上谈兵。所以，一直以来，我很少聊这个话题。
但是最近，重离子放疗被频繁提起，甚至有人提出，其疗效可以和手术相提并论。所以今天，我想抛砖引玉，谈一下自己对早期肺癌重离子放疗的一些看法，供大家讨论和参考。
放疗的原理
放疗，是局部治疗的一种。
手术是一把刀，看到哪里切哪里。
而放疗更像一盏灯，看到哪里照哪里。通过照射使肿瘤细胞DNA双链断裂，从而让肿瘤死亡或失去增殖能力，发挥治疗效果。
基于发射的射线不同，放疗可以分为光子放疗和粒子放疗。
常规放疗属于光子放疗，而重离子放疗则属于粒子放疗。
肿瘤往往位于体内较深的区域，射线要到达这个区域，通常需要穿透多层组织器官。
光子射线在穿透这些组织器官的时候带来的损伤较大，会导致相对明显的能量衰减，所以它像是一颗直勾勾发射的子弹。
而粒子射线在穿透这些组织器官的时候带来的损伤较小，相应的能量衰减不太明显，所以它更像是一颗可以躲避障碍物的巡航导弹。
所以，我们说，重离子放疗更适合深面组织，一方面可以减少副作用，另一方面其效果还不会打折扣。
一项新兴技术，在取得良好的成绩以后，往往会被人们寄予厚望。
重离子也是一样。随着这个技术被越炒越热，甚至有坊间传闻，重离子放疗技术处理早期肺癌，其效果和手术相当。
真有这么神奇吗？
研究分享
这是2023年11月发表在<胸部肿瘤杂志>上的一项研究，研究由日本重离子放疗肿瘤学院研究组（J-CROS）发起，在日本国内的5个重离子治疗机构中开展前瞻性性研究。
研究入组2016年5月至2018年6月期间被诊断为临床I期非小细胞肺癌并接受重离子治疗的患者，照射野针对肺部病灶，不涉及纵隔区域的淋巴结。
最终，有136名符合入组条件的患者接受了重离子放射治疗，包括117名临床IA期和19名临床IB期患者，其中，有50名患者缺乏组织学病理证据。
绝大多数肿瘤位于肺的外周，属于周围型肺癌（97%）。
整组患者的中位随访时间为56个月。
截至末次随访，有36名患者出现了复发（36%），其中，远处转移是最常见的复发模式，占比75%，具体复发情况如下图所示。
截至末次随访，有24名患者出现死亡（17.6%）。
分析显示，5年总生存率 81.8%，5年肿瘤特异性生存率 91.2%，无进展生存率 65.9%，局部控制率 91.2%，生存曲线图如下图所示。
值得注意的是：该群体平均年龄74岁，为了屏蔽高龄带来的影响，作者选取年龄在77岁以下的患者进行分析（中位年龄 69岁）。
分析显示，该群体的远期效果强于总体人群：5年总生存率为 90.8%，5年肿瘤特异性生存率为 93.7%，无进展生存率为 76.7%，局部控制率为 94.6%。
外科治疗效果
在接近5年的随访时间中，采用重离子治疗方案的早期肺癌，死亡比例为17.6%，复发比例为36%，5年总生存率为 81.8%、无进展生存率为 65.9%。
因为重离子治疗没有移除肿瘤，所以不能用无瘤生存率。
但是，本质上，这种无进展生存率和术后的无疾病生存率是一个意思，即表示肿瘤的控制效果。
那么手术情况又如何呢？
有几个关键数据，可供参考：
1. JCOG0802研究——IA期的治疗数据：
同样是在日本开展，同为前瞻性临床研究，在实性成分百分比超过50%且病灶最大径不足2cm的群体中，实现了5年生存率>90%且5年复发率12%的治疗效果。
实性成分百分比超过50%（甚至包括50%的实性结节），毫无疑问，JCOG0802的入组患者是IA2中最具侵袭性的所在。
换句话说，真实治疗的IA1-IA2效果，应该要好过这个生存数据。
而在2024年2月，研究者将JCOG0802中的实性结节作为关键亚组进行分析，并刊载在<柳叶刀.呼吸病>杂志上。
数据显示，即便这部分预料中效果不太好的患者，在积极的手术治疗后，也可以达到5年总生存率>85%、5年无疾病生存率>80%的优异表现。
2. IB期患者治疗效果又如何？
这是2022年发表在<ESMO Open>上的一项研究，来自中山大学肿瘤防治中心，纳入T2N0M0患者1050例。
生存分析显示，在积极手术和化疗的前提下，可以实现5年总生存率80%，5年无疾病生存率67.7%。
外科治疗效果
这是以上几个数据得到的生存数据比较。
单从数据来看，手术似乎可以带来更好的生存情况乃至疾病控制。
但从严谨性上来说，它们并不适合直接这样比较。
第一、从入组患者平均年纪来看，重离子治疗毫无疑问会更吃亏一些。
前文重离子治疗平均入组年龄70+，而手术治疗患者平均年龄只有60岁。
尽管接受重离子的患者经评估具备手术切除的可行性，但在高龄的大背景下，入组患者更短的自然寿命，毫无疑问将对总生存率造成不良影响。
所以，针对重离子治疗，为了屏蔽此方面的干扰，或许无进展生存率（5年，65.9%）更值得关注。
第二、从分期比例来看，重离子治疗组中，绝大多数都是IA期患者。
入组136例患者，其中IA期117例，占比86.0%；磨玻璃肺癌占比42.6%。
同为前瞻性临床研究，但其5年无进展生存率仅仅65.9%，远低于JCOG0802的87.9%，两者相差近20%。
这背后的差异，可能来自两方面：
1. 从操作看，肺癌手术包括原发瘤的切除和淋巴结的清扫。
前者可以让我们透过影像看本质，明确肺癌的生长亚型及具体比例，是否携带高危因素（气腔播散/脉管浸润），是否出现胸膜侵犯以及侵犯的具体层次（PL1/PL2）。
后者可以让我们清除暗藏在体内的肿瘤细胞，发现隐匿性转移的淋巴结，从而进行更加准确的分期。
而以上全部因素，均为是否需要积极开展术后辅助治疗提供了重要的参考和依据。
2. 从信息来看，肺癌手术可以获得足够的组织量。
这有助于开展准确的基因检测以及MRD随访，而这些都是保障肺癌患者长治久安的关键信息。
尽管穿刺一样可以获取病理，但也伴随着针道种植的风险，若因此引发种植转移，那确实拣了芝麻丢了西瓜。
<肺穿刺到底会不会增加胸膜种植机率？看看国内顶尖专家怎么说>
3、从诊断情况来看，重离子治疗入组患者136例，其中缺乏明确病理诊断的患者有50例，占比36.8%。
在缺乏足够病理诊断的情况下，仅仅依靠临床判断，可能会纳入一部分良性患者。
作为前瞻性开展的临床研究，尚且有这么高的占比，那么在真实世界中，这个比例可能就更高了。
那么，在真实世界通过接受重离子治疗实现所谓“长治久安”的患者群体中，良性的比例占到了多少？这背后的水分，又有多少？
谁知道？？？
写在最后
肺癌诊疗发展至今，已经远远超出我们过去的认知。
在高速发展的过程中，诞生了很多新的治疗方法，重离子治疗也是其中的一环。
在越来越清晰的肺癌认识下，把这些方法更好地组合并嵌入整体的治疗方案中，应用到患者的身上，确实带来了更好的治疗效果。
所以，肺癌治疗效果好，是一个全盘激活的过程，缺少其中的任何一环，都会对现有的治疗过程带来不利影响。
但是，面对新生事物所带来的新的希望，很多人难免陷入一种不太理性的狂热中，认为新的一定就是好的，而旧的就理应被抛弃。
手术、化疗和放疗这三驾马车，作为既往治疗手段的中流砥柱，自然就成了某些新治疗手段为了凸显自身优势的假想敌。
我记得有一段时间，只要有新药上市，但凡其客观缓解率数据稍微好一点儿，就会有声音开始鼓吹：“去化疗时代”即将到来。
chemo-free，即chemotherapy-free。
但遗憾的是，直到现在，不管是靶向还是免疫，疗效最好的临床研究，到最后都离不开化疗的辅助。
在术后治疗领域，靶向有ADAURA：化疗+奥希替尼；免疫有KEYNOTE091：化疗+帕博利珠单抗；
在晚期一线领域，靶向有FLAURA2：化疗+奥希替尼。免疫就更不用说了，如雨后春笋般滋生出的各路大神，都紧抱着化疗的大腿不松开。
局部治疗领域也不例外，作为新型放疗的代表性手段，重离子治疗因其特殊的物理特点，可以在更大的安全性基础上，给靶器官造成更有力的打击。
于是乎，“不用开刀就能治好”、“手术打击拖垮身体”，“无创高效免手术”、“Surg-free”，诸如此类的论调此起彼伏……何其相似，呵呵。
且不说在手术技术乃至工具的高速发展时代，现在的肺部手术早就可以实现极小的伤口，切除范围也更加精确，整体创伤比原来不知道要小多少。
更重要的是，手术为何是最适合早期肺癌的治疗方法，这背后绝不是单纯手术者水平有多高就能实现的，而是一个体系的功劳。
没有手术的淋巴结清扫，我们可能遇到隐匿性淋巴结转移而没有发现，最终没有办法实现精准的肿瘤分期；
没有手术完整的原发肿瘤切除，我们将无法全面地评估肺癌的病理特点，包括生长亚型、分化程度、高危因素，即便我们愿意冒着种植转移的风险开展肺穿刺活检，但过小的样本量以及肿瘤内部的异质性，将使这样的病理报告存在先天的缺陷和偏差，从而无法对早期肺癌的生物学行为进行准确的判断。
没有手术条件下充足的组织量，我们更是无法开展有效的基因检测乃至MRD随访。
从影像到病理，从分期到基因，以上4个环节，任何一个环节的信息缺漏，都会导致病情误判，从而影响最终的治疗方式和治疗效果。
单看影像，我们有的时候连良恶性都不能保证，更遑论肿瘤的侵袭性了。
这是我最近接诊的一个患者，从CT来看，右下肺病灶为混杂磨玻璃改变，结果手术后的病理结果为低分化（微乳头20%），并且携带高危因素（气腔播散）。
他们说数学很强的，可以语文free。
他们说体育很厉害的，可以文化课free。
他们愿意free就去free吧。
只要你还想考清北，就别听他们的。
明明已经摸了一手好牌，就不要任性地乱打。
认真地谋篇布局，看清形势，权衡得失，分清主次轻重，走最优化的那条路，才是最适合自己的选择。
