近日，深圳市龙岗区政府公布《龙岗南湾深圳市深晖企业有限公司“5·21”一般高处坠落死亡事故调查报告》。
报告显示：2024年5月21日8时3分许，深圳市龙岗区南湾街道丹竹头社区宝丹路6号深圳市深晖企业有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
经调查认定，龙岗南湾深圳市深晖企业有限公司“5·21”一般高处坠落死亡事故是一起因深圳市深晖企业有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，李某友违章作业造成的生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
龙岗南湾深圳市深晖企业有限公司“5·21”一般高处坠落死亡事故调查报告（摘选）
一、事故发生单位及人员基本情况
（一）深圳市深晖企业有限公司成立于1993年7月27日；注册地址：深圳市龙岗区南湾街道丹竹头宝丹路6号。
（二）黄某明，男，59岁，汉族，广东深圳人，深圳市深晖企业有限公司主要负责人，负责公司全面管理工作。
（三）何某权，男，48岁，汉族，重庆人，深圳市深晖企业有限公司后勤部副主管，负责清洁人员的管理和培训工作。
二、事故经过及应急救援处置情况
（一）事故经过
2024年5月21日6时20分许，深圳市深晖企业有限公司清洁工李某友和临时工郑某广到深圳市深晖企业有限公司利乐生产车间垃圾处理间将凉粉草废渣装入垃圾斗内，然后将垃圾桶推至固废压缩箱翻转架处，将垃圾桶固定在翻转架上，李某友启动翻转架，翻转架提升翻转，将垃圾斗内的凉粉草废渣倒入固废压缩箱内。8时许，翻转架翻转过程中，垃圾斗从翻转架挂臂的勾耳滑出掉入固废压缩箱内，李某友叫来叉车帮忙，先让叉车停在固废压缩箱旁等待，李某友告诉郑某广从左侧爬到固废压缩箱上，自己从右侧爬到固废压缩箱上，二人将尼龙绑带绑扎在垃圾斗底部的左右滑轮上。8时3分许，郑某广从固废压缩箱上下到地面，李某友在从固废压缩箱上下到地面过程中不慎跌落地面（坠落高度约2米），头部撞击到地面的铁板死亡。
（二）应急救援处置情况
事故发生后，郑某广见状立即查看情况，发现李某友口鼻流血，叉车司机立即将现场情况上报至公司管理人员，并拨打120急救电话。8时17分许，120急救人员到达事故现场后，立即对李某友进行抢救，李某友经120急救医生现场抢救无效后死亡。
三、事故造成人员伤亡及经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡
事故造成1人死亡，死者李某友，男，汉族，51岁，深圳市深晖企业有限公司清洁工，负责清理垃圾及操控固废压缩箱工作，2024年2月28日签订《劳动合同》。
（二）事故造成的直接经济损失
2024年6月7日，深圳市深晖企业有限公司支付人道主义补助金15万元人民币，工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金企业正在申请办理中。
四、调查情况
（一）固废压缩箱情况。固废压缩箱由东莞市绿环环境科技有限公司出租给深圳市深晖企业有限公司使用，固废压缩箱由箱体、推头、翻转架、液压系统组成，其中翻转架由挂臂、摆臂、液压装置、限位板等组成，固废压缩箱放置在利乐生产车间垃圾处理池旁的地面。经调查，固废压缩箱箱体张贴了安全警示标志及规范操作、垃圾分类指引。
（二）固废压缩箱合同情况。2023年10月10日，深圳市深晖企业有限公司与东莞市绿环环境科技有限公司签订《垃圾清运合同》，承包范围：东莞市绿环环境科技有限公司提供放置一个18立方的固废压缩箱供深圳市深晖企业有限公司管理的垃圾收集点使用，深圳市深晖企业有限公司将园区内的垃圾收集装运至垃圾收集箱内，再由东莞市绿环环境科技有限公司派专用车辆集中运至政府部门指定的垃圾处理场所，承包时间：2023年10月1日至2024年9月30日。双方合同中约定了各自的安全管理职责，深圳市深晖企业有限公司负责管理固废压缩箱，并把垃圾装入箱内，指定专人监管操控固废压缩箱，并负责作业期间的安全。东莞市绿环环境科技有限公司负责箱体使用期间的维修事项。
（三）垃圾斗情况。垃圾斗由东莞市绿环环境科技有限公司配备，垃圾斗为铁质焊接拼成，呈梯形，垃圾斗两侧设置铁质圆柱形把手，把手无破损。
（四）工作流程。固废压缩箱翻转架由液压装置提供动力，垃圾斗放置翻转架限位板位置，由操控固废压缩箱人员调整垃圾斗位置，启动液压装置，垃圾斗固定在翻转架挂臂的勾耳上，翻转架翻转，垃圾斗提升、翻转，提升翻转过程中，勾耳防脱装置通过重力自锁原理生效，防止垃圾斗脱出。经测试，垃圾斗放置在翻转架限位板位置，固废压缩箱翻转架可正常动作，勾耳防脱装置有效。
（五）安全教育培训情况。李某友三级安全教育培训时长约13小时，未见固废压缩箱操作规程培训记录，未见培训考核记录。
（六）现场作业环境。事发地点位于利乐生产车间垃圾间旁，作业场所上方设置铁皮棚遮挡，地面铺设铁板，垃圾间堆满凉粉草废渣，废渣渗出汁液在铁板上，铁板表面潮湿较滑。
（七）劳动防护用品情况。深圳市深晖企业有限公司已为作业人员配备了劳动防护用品（安全帽）。经调查，事发时李某友未佩戴使用劳动防护用品（安全帽）。
（八）天气情况。2024年5月21日，大雨，对事故发生有一定的影响。
五、安全管理情况
深圳市深晖企业有限公司建立了安全生产责任制；制定了安全生产规章制度和操作规程；安全生产资金按照规定提取和使用；设置了安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员；制定了安全教育和培训计划，但其安全生产规章制度落实不到位。
六、事故原因及性质
（一）直接原因
1.李某友违反管理规定，未佩戴使用劳动防护用品（安全帽），擅自攀爬无可靠立足点的固废压缩箱翻转架。
2.作业场地有水湿滑，李某友脚穿塑胶水靴从事废渣垃圾清理作业，鞋底沾满地面的汁液和雨水，汁液和雨水形成一层水膜，李某友从固废压缩箱翻转架下到地面过程中，水膜起到润滑作用，塑胶水靴与固废压缩箱翻转架摩擦力减小，李某友不慎滑倒跌落地面。
（二）间接原因
1.深圳市深晖企业有限公司安全教育培训流于形式，三级安全教育培训时长不够，未对作业人员进行固废压缩箱操作规程培训，未对李某友进行三级安全教育培训内容考核。
2.深圳市深晖企业有限公司未向李某友告知作业场所存在的危险因素、防范措施。
3.深圳市深晖企业有限公司未建立相应的机制，未对全员安全生产责任制落实情况进行监督考核，未保证全员责任制的落实。
（三）事故性质
经调查认定，龙岗南湾深圳市深晖企业有限公司“5·21”一般高处坠落死亡事故是一起因深圳市深晖企业有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，李某友违章作业造成的生产安全责任事故。
七、事故责任分析及处理意见
（一）事故责任单位处理建议
深圳市深晖企业有限公司未建立相应的机制，未对全员责任制落实情况进行监督考核，未保证全员责任制的落实；安全教育培训流于形式，三级安全教育培训时长不够，未对作业人员进行固废压缩箱操作规程培训，未对李某友进行三级安全教育培训内容考核；未向李某友告知作业场所存在的危险因素、防范措施，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二款、第二十八条第一款和第四款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任。建议由龙岗区应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定对其进行处罚。
（二）事故责任人员处理建议
1.李某友违反管理规定，未佩戴使用劳动防护用品（安全帽），擅自攀爬无可靠立足点的固废压缩箱翻转架排除设备故障导致事故发生，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
2.深圳市深晖企业有限公司主要负责人黄某明未依法履行安全管理职责，未落实全员安全生产责任制；安全教育培训流于形式，李某友未经培训考核合格上岗作业；督促、检查本单位的安全生产工作不力，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项的规定，对事故发生负有责任。建议由龙岗区应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第一项之规定对其进行处罚。
3.深圳市深晖企业有限公司后勤部副主管何某权未依法履行安全管理职责，未组织作业人员进行固废压缩箱操作规程培训，未对李某友进行三级安全教育培训内容考核，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第二项的规定，建议由龙岗区应急管理局依据《安全生产法》第九十六条之规定对其进行处罚。
（信息来源：深圳市龙岗区政府）
