本文来源：中华肝脏病杂志, 2024,32(4) : 370-374.
本文作者：刘嘉城 吴超 李婕
慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的自然史通常划分为四期，即免疫耐受期、HBeAg阳性免疫活动期、非活动期和HBeAg阴性免疫活动期。然而，在临床实践中，有相当一部分患者并不符合上述四期的定义。美国肝病学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）2016年版指南将HBV DNA和血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）水平不符合上述四期的慢性HBV感染者称为"灰区"人群。庄辉院士2021年发表的《不确定期慢性乙型肝炎应否治疗？》一文中，将这些人群称为"不确定期"慢性HBV感染者，并参考AASLD 2018年版指南中定义的HBV DNA水平和ALT阈值，将不确定期患者进一步进行细分（图1）。
注：ALT：丙氨酸转氨酶；ULN：正常值上限；定义不确定期采用的HBV DNA阈值参照了美国肝病学会2018年版指南中划分四个分期时采用的阈值，不同指南采用的阈值可能略有不同，如《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》定义免疫耐受期患者时采用的阈值为2×10 7 IU/ml，而非1×10 6 IU/ml；图片改编自Bousali 2021
▲图1 慢性HBV感染自然史及其对应的不确定期
目前，针对不确定期慢性HBV感染者的研究有限，国内外权威指南并无相关管理建议，给临床诊疗带来了极大挑战。近期发表的《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》建议对随访1年以上、HBV DNA和ALT模式难以确定的未治不确定期患者进行抗病毒治疗，引发了广泛讨论。现综述不确定期慢性HBV感染者占比、临床特征、疾病进展和治疗获益等方面的研究，并对如何更好地管理不确定期患者进行探讨。
一、不确定期慢性HBV感染者的占比
目前关于各类不确定期的流行病学研究仍然较少，多为基于医院随访患者的队列研究。来自美国、加拿大等地的多项国际研究结果显示，慢性HBV感染者中有30%～50%的患者处于不确定期（表1）。若根据HBV DNA和ALT水平分期，中国不确定期患者占比约为30%。笔者团队在南京鼓楼医院进行的一项回顾性研究纳入4 759例未接受抗病毒治疗的慢性HBV感染者资料，根据AASLD 2018年版乙型肝炎指南对患者进行分期，发现不确定期患者的占比为27.8%（1 322/4 759）（表2）。另外，笔者团队在2022年欧洲肝病学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）学术年会上交流了一项多中心回顾性队列研究，该研究纳入1 064例接受肝活检的慢性HBV感染者，同样根据AASLD 2018年版乙型肝炎指南对患者进行分期，发现24.7%（263/1 064）的患者处于不确定期（表2）。
此外，若通过肝活检进行肝组织病理学评估，我国不确定期患者的比例可能更高。研究者对179例HBeAg阳性、HBV DNA高水平、ALT≤40 U/L的"免疫耐受期"的慢性HBV感染者肝活检病理结果进行分析，发现不确定期患者占比高达57.5%。另一项广东省中医院开展的回顾性研究，纳入了221例接受肝活检组织病理学检查的HBeAg阴性、ALT≤40 U/L、HBV DNA<2 000 IU/ml的"非活动期"未接受抗病毒治疗的慢性HBV感染者，发现不确定期患者占51.6%。笔者团队在EASL年会交流的研究结果表明，免疫耐受期患者存在显著肝组织炎症和显著肝纤维化的比例分别为49.3%和37.4%，且在非活动状态患者中，相应的比例分别高达44.1%和54.1%。因此，对于血清ALT及HBV DNA水平符合"免疫耐受"或"非活动状态"定义的慢性HBV感染者，有相当比例应划归为不确定期。
二、临床特征
国外研究结果显示，不确定期患者有较高比例存在显著肝组织学改变甚至肝硬化。一项土耳其前瞻性、单中心研究显示，40.0%的不确定期患者随访一年后存在显著肝脏炎症和/或显著肝纤维化。Spradling等开展的一项多中心、观察性研究纳入了1 598例慢性HBV感染者，中位随访6.3年，随访结束时，9 %的不确定期患者存在肝硬化。
中国不确定期患者中存在显著肝纤维化和肝硬化的比例可能更高。Duan等研究结果显示，不确定期患者中分别有58.5%和67.9%存在显著肝组织炎症（≥G2）和显著肝纤维化（≥F2），高于非活动期患者（分别为27.1%和46.2%，P值均< 0.001）。Yao等发现，与其他3个不确定分期相比，不确定B期患者存在严重肝纤维化（FIB-4 > 3.25）和肝硬化（APRI > 2.0）的比例最高，分别高达33.3%和25.8%。多因素回归分析结果显示，年龄、HBeAg阳性和ALT水平是不确定期患者严重肝纤维化和/或肝硬化的独立危险因素。前述2022年EASL学术年会报道的研究结果显示分别有高达60.4%和60.0%的不确定期患者存在显著肝组织炎症（≥G2）和显著肝纤维化（≥S2）。在不确定期各亚组中，均有超过50%的患者存在显著肝组织炎症和显著肝纤维化。与其他3个不确定分期相比，不确定B期患者存在显著肝组织炎症和显著肝纤维化的比例最高，分别高达95.5%和81.9%。
三、疾病进展
不确定期患者的免疫分期状态并非一成不变，研究结果显示，约半数患者会在随访过程中发生分期转换。一项美国和中国台湾多中心、回顾性队列研究结果显示，基线处于不确定期的患者随访10年后，21.7%、24.1%和1.5%的患者分别转换为免疫活动期、非活动期和免疫耐受期。另外，随着随访时间延长，不确定期患者转换为其他分期的概率可能有所增加。Yapali等的研究结果显示，基线处于不确定期的患者中，第1、3、5、10年时转换为非活动期的累积发生率分别为10%、24%、44%和70%，转换为轻微活动期的累积发生率分别为0、6%、11%和11%。由上述研究我们可以发现，部分不确定期患者在随访过程中会转换为免疫活动期，并且转换率会随时间推移而增加。这提示临床医生需要对不确定期患者的免疫分期进行密切监测。
从长期预后来看，尽管部分研究报道不确定期患者肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）发生风险很低，但是更多大型临床研究结果显示，不确定期患者HCC发生风险仍不容忽视。Huang等的研究对1 303例不确定期患者和1 370例非活动期患者进行了长达10年的随访。研究结果显示，与始终处于非活动期患者相比，始终处于不确定期的患者10年累积HCC发病率显著更高（4.6%比0.5%，P < 0.0001），而且多因素回归分析结果显示，在始终处于不确定期的患者中，年龄≥45岁者HCC发生风险显著增加17.4倍，因此对于年龄≥45岁的不确定期患者应给予更多关注。另外一项韩国历史性队列研究纳入了546例HBeAg阴性、非肝硬化慢性HBV感染者，中位随访时间为8.9年。倾向评分匹配分析发现，相较于接受抗病毒治疗的免疫活动期患者，未治疗的HBeAg阴性、HBV DNA≥2 000 IU/ml且ALT < ULN（40 U/L）的不确定期患者的HCC发生风险和死亡/肝移植风险分别显著增加76%和1.14倍。
四、不确定期患者的治疗获益
不确定期慢性HBV感染者仍存在疾病进展的风险，应考虑扩大治疗指征。2022年发表的《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》提出"对于随访1年以上，HBV DNA和ALT模式难以划分免疫分期的不确定期慢性乙型肝炎患者，建议抗病毒治疗。中山大学附属第三医院的一项队列研究发现，不确定期患者自然杀伤细胞的溶细胞能力较免疫活动期或健康对照更强，而且部分不确定期患者仍维持类似于免疫活动期患者的分泌抗病毒细胞因子的能力。这提示从理论上说，不确定期患者对抗病毒治疗应存在应答。
关于不确定期患者治疗获益的临床研究仍非常有限，但现有研究已初步提示这部分患者对抗病毒治疗存在应答并且能长期获益。华中科技大学同济医学院附属协和医院的一项回顾性研究纳入了45例接受富马酸丙酚替诺福韦治疗ALT正常（≤40 U/L）的慢性HBV感染者资料，其中基线高病毒载量（≥2 000 IU/ml）27例（绝大多数为HBeAg阴性，即处于不确定期）、低病毒载量（20～2 000 IU/ml）18例(均为HBeAg阴性，即处于非活动期）。富马酸丙酚替诺福韦治疗24周时，基线高病毒载量、低病毒载量患者均达到较高的病毒学抑制率，分别为94%和100%，组间差异无统计学意义。另一项中国台湾的回顾性研究纳入了749例不确定期患者资料，其中39.0%的患者接受中位61.5个月的抗病毒治疗，中位随访时间7.2年，多因素分析结果显示，相较于接受抗病毒治疗的患者，未接受抗病毒治疗的患者HCC发生风险显著增加5.77倍。但值得注意的是，该研究中不确定期患者的定义为ALT < 80 U/L或HBV DNA < 2 000 IU/ml，与其他研究中不确定期患者的定义出入较大。
五、待解决问题及未来展望
《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》的发表标志我国对不确定期慢性HBV感染者管理的规范化迈出了一大步，但仍有很多问题亟待探索。首先，南京鼓楼医院的研究结果显示，特定亚组的不确定期患者的疾病进展风险更高，但目前尚无标准对不确定期患者进行细化分类。因此，需要开展更多研究以明确不确定期患者的分类标准，为制定相应的抗病毒治疗时机和方案提供高质量循证医学证据。再者，从庄辉院士等的研究可以看出，仅根据HBV DNA和ALT可能不足以准确识别不确定期患者。然而，肝活检作为有创操作费用高、患者接受度低，且有发生严重致命性并发症的风险，难以在临床广泛普及。目前，临床上仍缺乏快捷的无创诊断方法来确定不确定期患者的疾病进展风险。不过最近一项中国台湾的研究结果显示，以乙型肝炎核心相关抗原10 000 U/ml作为截断值能对HBeAg阴性不确定期患者的HCC发生风险进行有效分层，提示乙型肝炎核心相关抗原或可作为预测不确定期患者疾病进展的标志物。
目前，在缺乏不确定期患者的细化分类及相应治疗推荐的情况下，临床医师可结合指南推荐、最新证据以及患者病情，充分利用既有手段对该人群的疾病状态进行密切监测和评估，以识别出需要接受治疗的患者并及时进行干预。基于我国慢性乙型肝炎指南及最近发表的专家意见，笔者团队建议可根据HBV DNA水平、ALT水平、年龄、家族史、疾病表现以及肝组织学评估结果来决定不确定期患者是否应该接受治疗（图2），希望这有助于进一步规范我国不确定期患者的管理。
注：ALT：丙氨酸转氨酶；ULN：正常值上限；a：ALT ULN定义为男性30 U/L，女性19 U/L；b：排除导致ALT升高的其他疾病
▲图2 不确定期慢性HBV感染者管理流程图
研究结果显示，约30%～50%慢性HBV感染者处于不确定期。如不接受抗病毒治疗，这些患者具有较高的疾病进展风险。尽管《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》的发表推动了对不确定期患者的规范化管理，但目前仍缺乏统一标准对不确定期患者进行细化分类，也缺乏有效、快捷的无创诊断方法来识别存在疾病进展的不确定期患者。有鉴于此，现阶段临床医师可依照现有指南与最新证据对不确定期患者进行密切监管，以识别出需要接受治疗的患者并及时进行干预。
本文编辑：孙宇航
