刘某某，男，48岁，2024年5月7日初诊。腹痛腹泻2年余。2年来每日黎明前即泄2至3次，夹杂不消化块状食物的稀薄粪便，量较多，泻后痛止，但感乏力。平素腰腹部畏寒喜暖，舌暗淡，苔白，脉沉稍弦。诊断为五更泻，辨为脾肾阳虚证。治以温肾暖脾，涩肠止泻为法。 拟方：附子理中汤合四君子汤、四神丸、诃黎勒散加味。 处方：制附子20g，先煎半小时，党参20g，干姜10g，炙甘草10g，苍术20g，茯苓45g，肉豆蔻10g，后下，补骨脂30g，五味子10g，吴茱萸6g，大枣10枚，诃子10g，7剂，水煎服。并嘱其每次服药后约15分钟再喝些热粥，以助药力。 一周后复诊：患者一见面就直夸，疗效很神奇，1剂止，7剂证候基本消失，效不更方，续服十剂。后嘱继服中成药附子理中丸，每次16粒，一月，以巩固疗效。 体会：五更泄，又名鸡鸣泄、晨泄，是指黎明之前，五更时分出现的泄泻。此病多由肾阳不足，命门火衰，阴寒内盛所致。这类泄泻积年累月，经久不愈，故病人甚为烦恼。本案患者为中阳失运、寒湿内盛、水谷不化、气机受阻所致诸症。证候病机主要为中焦虚寒，又有下焦真阳虚损。所以，选用附子理中汤温运中阳，温化寒湿。附子理中汤是仲景理中汤的基础上加附子而成，理中丸见于伤寒论·辨霍乱病脉证并治篇。太阴病是以吐、利、腹痛、腹满为特征，属于我们现代所说的脾胃虚寒证，仲景提示治法是“当温之”，指出“宜服四逆辈”。四君子汤重在健补脾胃之气，兼司运化之职，淡利湿浊，共创益气健脾之效。古人治泻有健脾不如补肾之说。四神丸既补肾又健脾，温肾散寒，涩肠止泻，尤适于五更泻。诃黎勒散用药只有诃子一味，主治久利气虚滑脱，可助涩肠止泻。绍兴名医何廉臣说：“选药制方，心思周到，往往一味佐药亦费几许时刻思想而得，一得即全方灵透，历验如神。”揭示佐药在配方中的作用。 国医国术，巧拨千斤。具体应用的时候，需要根据患者的症状、体质、病情程度等来化裁。因人而异、辨证施治、一人一方，才是中医治病的特点。如果您觉得这篇文章有帮助，欢迎分享给更多的人。您的转发、点赞和评论是我前进的动力。