来源 | 公众号“陈净大夫”

据说每年，由于医院的系统性漏洞导致死亡的人数非常多。

我就从今天病房发生的一件小事，来说说医院有多少漏洞。

我有个病人糖尿病没有好好控制，药也不吃，胰岛素也不打，导致糖尿病足溃烂截肢。住院以后，从医生到营养师到糖尿病教育专员，轮番教育了他一番，让他一定要好好按时吃药。我们给他新增加了二甲双胍。二甲双胍的主要副作用是胃肠道副反应，所以在加药以后需要观察有没有副作用。这个药吃了以后，病人的血糖控制的很不错，也没有什么胃肠道副反应，于是准备择日出院了。

如果一切顺利，其实就啥事也没有了。但是病人一听到要出院，就高兴的放开肚皮吃各种汉堡。于是血糖飙升，在出院前一天，由于血糖太高，二甲双胍的量增加了1倍，从500mg变成了1000mg。

大多数情况下，1000mg的二甲双胍病人也会耐受的很好，一般不会出现什么副反应。但是偏偏在出院当天，病人跟我说吃了二甲双胍以后，出现了恶心、呕吐等胃肠道反应。于是二甲双胍在出院当天从1000mg减到500mg。

这个医院的常规是，出院前一天，把出院要带的药都要开处方准备好。所以病人的药是按照每顿1000mg来准备的。出院当天，我临时把1000mg减到500mg了。

正常情况下，如果只是药物剂量减半，其实也没什么，就告诉病人剂量减半，比如说原来吃一片，现在吃半片，就好了。但是好巧不巧，药房发现，二甲双胍有1000mg一片和500mg一片的。原来是按照1000mg一片来准备的，现在减成了500mg，把1000mg一片的掰成两半有点不方便，于是说要改成500mg一片的。

正常情况下，同种药物不同剂型，在大多数药房，药剂师都可以自己做决定。没想到在这个医院，药物的具体一片多少量的剂型，药剂师都不能擅自做主，需要医生改处方。

改就改吧，于是我就从1000mg一片改成了500mg一片的。那么一改，药房又要重新准备药。

正常情况下，重新准备也花不了几分钟。但是好巧不巧，药剂师无端端又发短信问了我一句：为什么病人从每顿1000mg减到500mg了？其实我在病历里写的清清楚楚，因为病人出现了消化道反应，才减了量。但是药剂师没有看病历，而且还在一直在等我的回复，没有回复她就不出药。

正常情况下，我都会看我的手机，及时回复医院的短信。但是好巧不巧，我当时有一个病情非常重的病人需要联系多科会诊，等我打完一通电话再看短信，已经是一个小时以后了。

通常情况下也没事，因为病人都是要等药剂师发完药、护士领完药回来以后跟病人核对，才能让病人出院离开病房。

但是好巧不巧，当天负责的护士有点糊涂，也有点懒惰，不愿意跑腿帮病人去药房领药，而是让病人自己直接去药房领药。

正常情况下，如果药剂师跟病人说一句，让他等二甲双胍，病人应该不会拒绝。但是好巧不巧，病人去到药房，药剂师把除了二甲双胍以外的其他的药都交给病人了，也没有跟病人说，还差一味药。病人就以为所有的药都给他了，于是从药房领完药，他也没回病房跟护士核对，就直接出院了。

等我忙完看到短信、回复药剂师、药剂师配好药，再找病人，发现病人已经不在病房了。

正常情况下，病人在电子病历系统Epic里面都留有联系方式，病人出院了也可以通过电话联系他来病房领药。但是好巧不巧，病人在Epic里面留了假的联系方式。因为他多次不听医嘱擅自出院，为了不让医院轻易找到他，就没有留真实的联系方式。

于是一个糖尿病病人，在住院以后被医护人员三番五次教育要好好吃药的情况下，竟因为医院整个系统的种种漏洞，没有拿到糖尿病的药，就出院了。

正常情况下，Epic系统里面的电话是需要病例管理人员进一步核实的，但是种种原因，在他住院的那么多天里，病例管理人员都没有去核实他的联系方式。

那没有联系方式怎么办呢？

我看到他还有个家庭住址，也不确定是不是真实的地址，想着实在不行就下班顺路给他送药过去了。突然灵机一动，用我在霍普金斯的Epic来搜，找到了这个病人的病历资料，然后一页一页的翻，终于从某年某月的老黄历里找到了他真实的联系电话。

我给他打电话过去，把他吓一跳，他没想到留了个假电话医院都能找到他。跟他说了他的药没拿，他感激涕零，说要回来拿药。

正常情况下，他回来拿药就啥事没有了。但是别忘了他是下肢截肢的，他自己一个人开车回来拿药，单腿无法下车进医院，只能停车在医院，然后还得找个人给他送到停车场。（为啥单腿还能开车？这个肯定是不合法的，只是在车上警察估计也看不到他是一条腿还是两条腿，就那么糊弄过关了）。

我联系好药房，让药房找个人，在他回来以后，给他送药送到停车场。

如果一切正常，药房有个专门跑腿的，但是好巧不巧，今天那个跑腿的辞职了。于是药剂师说她会自己送过去。才算解决了这个问题。

感慨一下：这个医院的设置系统漏洞太多了！就像是瑞士奶酪的各种洞洞，事故的发生一定是一层一层疏漏累积的结果。

而一个好的医院系统，就要设置足够的安全屏障，即便在各种人为因素，人为过失的漏洞下，都无法击穿，才能叫好的医疗系统。