引言
“消化前沿”专栏是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《消化界》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理消化病领域的研究进展，每月（最后一周）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。今天为您带来第3期内容：急性胰腺炎患者胰性脑病的发病率和结局。
文章简述
胰性脑病（PE）是急性胰腺炎（AP）罕见且严重的并发症1。PE的发生涉及多种发病机制，主要包括胰酶激活和细胞因子风暴2。PE常伴有一系列的神经精神症状和体征，如谵妄、定向障碍、幻觉，甚至昏迷3。PE可以发生在AP的任何阶段，尤其是重症急性胰腺炎（SAP）的早期，并可以在短时间内迅速恶化4。然而，由于PE的临床表现缺乏特异性，在临床上PE往往很难诊断5。此外，考虑到PE常提示AP患者预后较差6，临床医生有必要对其进行早期的预防和治疗。目前的指南明确推荐了与AP相关的一些常见并发症的处理策略，如器官衰竭、败血症和胰腺假性囊肿，但很少有指南推荐关于PE的处理策略。直到目前为止，只有少数的研究报道了AP患者合并PE的特征和结局。
我们团队的Meng等于2023年6月在《Internal and Emergency Medicine》杂志发表了一篇题为《急性胰腺炎患者胰性脑病的发病率和结局：一项系统评价和荟萃分析》的文章。该研究旨在通过收集现有证据评估AP患者PE的发病率、死亡率和影响预后的因素。
我们系统检索了PubMed、EMBASE和中国知网（CNKI）数据库，截至2022年9月29日。在最初鉴定的6702篇文献中，最终纳入了148项研究。基于队列研究的荟萃分析结果显示，AP患者PE的总体发病率和死亡率分别为11%和43%。282例患者的死亡原因被明确报道，其中最常见的死亡原因是多器官功能衰竭（197例）。基于病例报告的荟萃分析结果显示，共纳入了114例AP合并PE的患者。19例患者的死亡原因被明确报道，其中最常见的死亡原因是多器官功能衰竭（8例）。单因素分析显示，多器官功能衰竭（OR = 5.946, P = 0.009）和慢性胆囊炎（OR = 5.400, P = 0.008）是PE患者死亡的危险因素。
综上，AP患者发生PE并不少见，且预后较差。PE患者如此高的死亡率可能与其常合并多器官功能衰竭有关。
重要研究结果分析及其临床意义
Analysis of important research results and their clinical significance
一．队列研究
1. 纳入研究特征和患者特征
（表源自文献）
在纳入的68项队列研究中，67项来自亚洲、1项来自欧洲；几乎所有的研究均为回顾性队列研究；9项高质量、59项低质量。50项仅包括SAP的患者，11项既包括SAP又包括非SAP的患者，7项AP患者的严重程度不明确。在PE患者中，伴有与AP相关的其他并发症，主要包括多器官功能衰竭（238例）、仅急性肺损伤或呼吸功能衰竭（212例）、仅肾功能不全或急性肾功能衰竭（80例）、脓毒症（43例）和胰腺假性囊肿（9例）。
2. AP患者中PE的发病率
所有队列研究均报道了AP患者PE的发病率。Meta分析结果显示，AP患者PE的总体发病率为11% [95%置信区间（confidence interval，CI）：10% - 13%]，各研究间存在显著异质性（I² = 88.94%，P < 0.0001）。
亚组分析结果显示，AP患者PE的总体发病率在欧洲为12%，亚洲为11%；2005年之前发表的研究为13%，2005年之后发表的研究为10%；样本量<100例的研究为18%，样本量≥100例的研究为8%；低质量研究为11%，高质量研究为10%。
Meta回归分析结果显示，各研究间的异质性可能来源于样本量的大小。研究间存在显著的发表偏倚（P < 0.001）。
3. AP患者中PE的死亡率
所有队列研究均报道了AP患者PE的死亡率。282例患者的死亡原因被明确报道，主要包括多器官功能衰竭（197例）、仅呼吸功能衰竭（22例）、仅肾功能不全或急性肾功能衰竭（4例）、缺氧或脓毒性休克（22例）、腹腔或全身感染（13例）、脓毒症（12例）。
Meta分析结果显示，AP患者PE的总体死亡率为43%（95%CI：38% - 48%），各研究间存在显著的异质性（I² = 55.37%, P < 0.0001）。
亚组分析结果显示，AP患者的总体死亡率在欧洲为40%，亚洲为43%；2005年之前发表的研究为48%，2005年之后发表的研究为39%；样本量<100的研究为46%，样本量≥100的研究为41%，低质量研究为43%，高质量研究为43%。
Meta回归分析结果未发现异质性的来源。研究间未发现存在显著的发表偏倚（P = 0.325）。
二．病例报告
1. 发生PE的AP患者的特征、治疗和结局
（表源自文献）
在纳入的80项病例报告中，9项来自北美洲、6项来自欧洲、64项来自亚洲、1项来自非洲；65项高质量、15项中等质量。
114例AP患者发生了PE。中位年龄为47岁（范围：16 - 77岁）。其中男性59例、女性55例。合并病主要包括胆石症42例、慢性胆囊炎18例、高血压8例、糖尿病6例、高甘油三酯血症4例、脂肪肝4例。59例患者AP的严重程度被明确报道，包括47例SAP、12例非SAP。从AP发病到出现PE症状或体征的中位时间间隔为18天（范围：1 - 97天）。PE患者的临床症状分型为兴奋型26例、抑制型33例、混合型48例。从PE症状或体征出现到消失的中位时间间隔为14天（范围：1 - 180天）。用于PE诊断和鉴别诊断的检查手段包括CT扫描47例、磁共振成像37例、脑电图23例。68例患者报道了与AP相关的其他并发症，主要包括多器官功能衰竭（14例）、仅急性肺损伤或呼吸功能衰竭（15例）、仅肾功能不全或急性肾功能衰竭（5例）、脓毒症（4例）和胰腺假性囊肿（6例）。
67例患者的治疗方案被明确报道。改善异常精神症状最常见的药物类型是神经营养药（48例），尤其是硫胺素（维生素B1）（32例）；其次是降颅压药（25例），尤其是甘露醇（5例）；还有抗精神病药（14例），尤其是苯二氮卓类药（5例）。
5例患者随访时间≤3个月、4例患者>3个月和105例患者仅在住院期间观察。111例患者的结局被明确报道，其中3例患者失访，未提供任何有关PE临床症状改善或死亡的信息。PE患者临床症状改善率为71.17%（79/111），死亡率为28.83%（32/111）。19例患者的死亡原因被明确报道，包括多器官功能衰竭8例、仅急性肺损伤或呼吸功能衰竭7例、仅心功能衰竭1例、弥散性血管内凝血1例、低血容量性休克1例和脓毒症1例。单因素Logistic回归分析显示，多器官功能衰竭（OR = 5.946，95% CI：1.575 - 22.454，P = 0.009）和慢性胆囊炎（OR = 5.400， 95%CI：1.554 - 18.760，P = 0.008）是PE患者死亡的危险因素。
总结与展望
根据我们的系统评价和荟萃分析，AP患者发生PE并不少见，且预后较差。PE患者如此高的死亡率可能与其常合并多器官功能衰竭有关。未来需要更多高质量的多中心队列研究来评估PE的早期发现和针对性治疗对PE患者症状改善的重要性。
参考文献 (下滑查看全部_)
1.Minhas P, et al. CHEST. 2020; 158(4):A758.
2.Ohkubo T, et al. J Neurol. 2004; 251(4): 476-8; Gill D, et al. Am J Med. 2017; 130(5): e211-e2.
3.Bartha P, et al. Eur J Intern Med. 2006; 17(5): 382; Zhang XP, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2007; 6(2): 134-40.
4.Zhong X, et al. Medicine (Baltimore). 2017; 96(50): e8984.
5.Cui HW, et al. Neurol Sci. 2012; 33(3): 615-8.
6.Ding X, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2004; 3(4): 608-11.
译文作者：
孟瑶，北部战区总医院消化内科，大连医科大学研究生院。
译文作者：
《消化前沿》专栏发起人及校审：
祁兴顺，北部战区总医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学及锦州医科大学兼职硕士生导师。中国科协十大代表。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、肝胆疾病学组委员、微创介入协作组委员，中华医学会肝病学分会肝病相关消化病协作组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十一届委员会常委。现任多本英文期刊的编委及学术编辑。2016年全军优秀博士论文获得者。2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。入选爱思唯尔2021及2022中国高被引用学者名单、2022年联勤保障部队学科中坚人才、2022年度军队高层次科技创新人才工程青年科技英才。据Scopus统计，H-index为44，总共6721次引用。
来源:消化界
