来源：药店经理人-微信公众号
在“医保飞检+专项检查+日常监管”下，全国定点药店迎来最严监管。
全国定点药店，监管越来越严
近日，在国家医保局的新闻发布会上，国家医保局基金监管司副司长顾荣强调，今年的国家飞行检查将覆盖全国31个省市区和新疆生产建设兵团，同时首次将定点零售药店纳入医保飞检。
值得一提的是，就在一个月前，2023年国家医保基金飞行检查在贵州毕节市正式启动。
根据主要检查内容，针对零售药店，包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品进销存票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、终止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。
另按飞检相关文件规定，要注重标本兼治，延伸检查成效，针对飞行检查发现的典型突出问题，有效结合专项整治、日常监管等多种方式在本省域范围内开展集中整治，促成该问题的全面解决；要综合运用司法、行政、协议等手段严肃后续处置，加强飞检结果协同运用，积极发挥部门联动处罚作用。
不难看出，今年的医保飞检，不仅是首次将定点药店囊括其中，而且还将飞检与专项整治、日常监管进行结合，使得面向药店的飞检更为常态化，监管强度再一次强化。
另外，除了定点药店，医保飞检还严查“非定点药店医保报销”等违法行为。这也就是说，本次医保飞检范围覆盖全国所有药店，非定点药店参与“骗保”也会遭受重罚。
涉及“骗保”，一药店被罚近15万，一药店老板被判刑超10年
今年4月，国家医保局发布了2023年第二期曝光典型案件，均与药店“骗保”相关，涉及“串换药品”“非定点药店医保报销”等违规行为。
其中，一药店因“串换药品”被监管部门实施相应处理：1.追缴该药房造成的医保基金损失，拒付该药房全部保证金及预留金882343.09元，拒付全部未结算医保基金794973.05元；2、解除该药房医保服务协议，且三年内不得申请医保定点。另一药店因给其他非定点药店提供医保结算，被监管部门行政罚款近14.6万元，且追回医保基金损失金额约4.76万元。
同月，根据钱江晚报报道，浙江杭州一药店老板由于虚构120万元配药信息，骗取了巨额医保基金，被判刑10年6个月，并处罚金10万元。以下是详细信息：
在门诊统筹、医保飞检等政策背景下，定点药店面临的监管无疑会越来越严。药店经理人多次提到，药店下列7项行为“红线”属于严重“骗保”，经营者应牢牢记住。
1.串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算。
2.伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。
3.超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。
4.不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证(社保卡)，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。
5.与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算。
6.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算。
7.其他骗取医保基金支出的行为。
国家部门打击“骗保”，动作不断
笔者梳理发现，今年以来，国家有关部门多次针对“医保基金监管”公布多起大动作。
3月14日，国家医保局公布了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，涉及所有定点医药机构。
该文件提到，被检查对象应当配合飞行检查工作，明确现场负责人，及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料，如实回答飞行检查组的询问，并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料。
4月24日，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、卫健委联合召开2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议。
该会议强调，各级医保部门要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，加强大数据监管应用，强化部门协同，深入推进2023年专项整治工作。
5月10日，国家多部门印发《2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》并要求，加强医保基金规范管理及使用。聚焦重点科室、重点领域、重点监控药品和医保结算费用排名靠前的药品耗材，规范医保基金管理使用。持续开展打击虚假就医、医保药品倒卖等欺诈骗保行为。
5月19日，国务院常务会议召开并研究落实建设全国统一大市场部署总体工作方案和近期举措，审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。该会议提到以下3点：
1.要压实医保基金使用和监管的各方责任，进一步强化医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任和地方政府属地监管责任。
2.要优化医保基金监管方式，做实常态化监管，加强信息智能监控和社会监督，进一步织密医保基金监管网。
3.要深化医保基金使用和监管改革，及时总结推广实践中行之有效的经验做法，建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。
9月13日，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》并要求，到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。
这意味着，全国门诊统筹药店，从此进入“智能监管”时代。
根据央视新闻消息，国家医保局成立以来，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势，截至2023年6月，累计检查定点医药机构357.9万家次，处理170.3万家次，追回医保资金835亿元。
国家医保局介绍，当前我国医保基金监管的形势依然严峻复杂。全国纳入医保监管两定机构超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。
