问题
该患者反复低钠血症,诊断思路是什么?
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病例介绍
患者年龄:65岁
患者性别: 男
既往史:原发性高血压和前列腺肥大。用药包括氨氯地平、非那雄胺和坦索罗辛。一年前曾因头晕、恶心等症状出现,入院被诊断为低钠血症,在外院进行限水治疗后好转。但最近不适症状再次出现。
查体:未发现明显异常。血压为136/68 mm Hg,直立体位血压无变化。甲状腺未见明显肿大,肾区无扣痛。
实验室检查:血清钠为127 mmol/L,渗透压为260 mOsm/kg·H2O,肌酐为70.7 μmol/L,血尿素氮为2.9 mmol/L,尿酸为240 μmol/L。尿液渗透压为645 mOsm/kg·H2O,尿钠量为95 mmol/L。应如何进一步评估和治疗该患者?
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病例思考
[1]低钠血症有多常见?哪种病因要重视?
40%住院患者患低钠血症,其中25%~40%可归因于抗利尿激素分泌不当综合征。等容性低渗性低钠血症要重点考虑抗利尿激素分泌不当综合征。
[2]如何进行容量状态评估?
体格检查是容量状态评估重要手段。体格检查在评估容量状态方面的灵敏度和特异性较低,因此欧洲指南优先考虑测定尿渗透压和钠。如果仍然无法确定血容量状况,输注1~2升等渗盐水并评估尿量和血清钠有助于判断。
[3]哪些指标异常提示抗利尿激素分泌不当综合征?
除了等容性低渗性低钠血症外,如果尿液检测结果显示尿钠增多(>30 mmol/L)和浓度不当(渗透压,>100 mOsm/kg·H2O),提示抗利尿激素分泌不当综合征。
[4]抗利尿激素分泌不当综合征原因有哪些?
抗利尿激素分泌不当综合征致病原因有很多,主要包括恶性肿瘤(24%)、某些药物(18%)、肺部疾病(11%)和中枢神经系统疾病(9%)。其他原因包括运动、疼痛、压力、重度恶心、术后,以及很罕见的血管加压素2受体编码基因功能获得性变异(肾源性抗利尿激素分泌不当综合征)。患者往往有不止一个患病原因。抗抑郁药是最常见的相关药物。据报道,使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的相关风险最高,而使用米氮平时的相关风险最低。有17%~60%的患者无法明确病因,这取决于检查范围和患者年龄(这一情况在老年人中的发生率最高)
[5]抗利尿激素分泌不当综合征诊断流程是什么?
[6]抗利尿激素分泌不当综合征可以用哪些药物?
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病例思考
该低钠血症患者病情提示抗利尿激素分泌不当综合征。要确诊抗利尿激素分泌不当综合征,需通过检查排除继发性肾上腺功能不全和重度甲状腺功能减退。由于该患者未服用任何与抗利尿激素分泌不当综合征相关的药物,也无其他明显病因,因此我们将对其进行胸部和颅脑CT检查泌尿系彩超。如果检查结果为阴性,认为该患者患特发性抗利尿激素分泌不当综合征。
患者的尿渗透压较高,这预示着单纯限制液体摄入量的疗效不佳。
鉴于患者有高血压和前列腺疾病,不推荐盐片和呋塞米。
考虑使用托伐普坦,起始剂量为每天7.5 mg,但该方案的费用可能会成为一些患者的障碍。治疗期间密切监测钠水平。
在国外,可能推荐尿素,剂量为每日两次,每次15 g(口服尿素制剂)。
同时将每天液体摄入量限制在1500 mL,但是尚无随机试验数据支持该方案。
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既往笔记
肾性抗利尿不适当综合征
低盐摄入性低钠血症
既往图片再回顾
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2024-01-14