痛风是一种越来越常见的代谢性疾病，其特征是血液中的尿酸水平过高，导致尿酸盐结晶在关节和其他部位沉积，从而引起组织损伤和炎症。通常，人们把痛风当做一种关节炎，其实不对，关节炎只是痛风的一种表现。痛风往往最先在关节表现出症状，如急性滑膜炎导致关节红肿热痛，实际上，痛风的表现不局限于关节，在关节的表现也不局限于红肿热痛。长期尿酸水平高，还可危害肾脏、心血管等组织，尿酸盐不断在关节沉积，还可形成痛风石。今天，我们主讲痛风石，来看看什么样的痛风患者容易长出痛风石，又该如何预防和应对痛风石出现！
痛风石的出现意味着痛风进入难治性阶段
（一）什么是痛风石？痛风石是怎么形成的？痛风石，也叫痛风结节，是痛风患者体内尿酸盐结晶长期沉积所形成的硬块，其本质为围绕尿酸盐结晶形成的异物性肉芽肿。
痛风石具体是怎么形成的呢？
在痛风患者体内，血液中尿酸盐浓度高于其溶解度，就会有尿酸盐结晶沉积在血液流经的位置，这就好比水管中形成的水垢。沉积在组织的尿酸盐结晶，作为一种异物，不易清除，尤其在尿酸不达标的情况下，它们就会对组织长期产生刺激，形成慢性轻度的炎症反应。痛风石的核心，是尿酸盐结晶，但痛风石不止是尿酸盐结晶，在结晶持续沉积和引发炎症的过程中，在结晶的周围还会围绕无定形的蛋白质基质，再靠外，有单核-巨噬细胞以及上皮样细胞、多核巨细胞沁润，最外面还有纤维结缔组织包容，最终形成一个成分复杂的结节状病灶。
看到这里，你应该就明白为什么痛风石一旦出现就不容易消除了，尤其是巨大痛风石，很难通过保守治疗消除！
痛风石一般沉积在哪些部位呢？
随血液流动，尿酸盐结晶理论上可以沉积在血液流经的任何部位，除了中枢神经系统，人体其他组织都可能发生尿酸盐沉积，只是程度不同。尿酸盐结晶最常沉积在关节部位，包括关节腔、关节周围软组织、关节附近皮下组织。常受累的关节包括第一跖趾关节、第二至第五跖趾关节、踝关节、前臂伸面、指关节、腕关节、肘关节及膝关节等。
从患者关节清理出来的痛风石
（二）痛风石会给身体带来哪些危害？关于痛风石的危害，我们根据痛风石沉积部位的不同来分析。
01 / 皮下痛风石
皮下痛风石是肉眼可见最为常见的痛风石，一般呈突出于皮面的单个或多个大小不一的黄白色赘生物。皮下痛风石常位于关节周围或耳廓，也有极少数患者全身大面积出现皮下痛风石。皮下痛风石会导致皮肤变薄，容易破溃，一旦破溃会溢出呈白色粉状或膏状的尿酸盐结晶、黏蛋白、纤维素等混合物，像牙膏一样，痛风石一旦破溃就经久不愈，虽然不易发生感染，但一旦感染就更为严重，尤其是关节附近的痛风石，破溃后可导致关节腔、骨头直接暴露在外界空气中，一旦病原体入侵，严重的甚至可导致骨髓炎、脓毒血症，威胁生命。我就曾经遇到一位年轻的痛风患者，痛风石破溃导致骨髓感染，生命垂危！
皮下痛风石为突出皮面的黄白色赘生物
02 / 关节痛风石
关节内痛风石的主要危害，就是破坏关节结构。一开始，尿酸盐结晶主要沉积关节软骨表面及周围软组织，但随着结晶沉积越来越多，以及炎症的影响，就会开始破坏关节结构，导致关节软骨及软骨下骨、周围软组织损害。严重的关节痛风石，甚至可以“吃掉”骨头，即便后期通过手术清理了痛风石，关节也丧失了大部分功能。因痛风石而截肢的患者（脚趾或手指），每年都会遇到几个。
03 / 肾脏痛风石
尿酸性肾结石是痛风危害肾脏的主要表现之一，而且，尿酸性肾结石不仅发生在痛风患者身上，甚至可以比痛风发作的时间更早，发生在高尿酸血症患者身上。肾结石的危害，不用多说，在这里提醒大家，发现尿酸高的第一时间就要重视尿酸水平的控制。
尿酸性肾结石可能出现在痛风发作以前
04 / 其他部位痛风石
除了皮下、关节、肾脏，尿酸盐结晶还可沉积在眼睑、巩膜、鼻软骨、舌、声带以及心肌、主动脉瓣，在这些部位形成痛风石。在心脏组织形成的痛风石，虽然少见，但可能造成心肌受损、传导阻滞等危重的临床表现，不容忽视。
最后，来讲一下痛风石的一个通用危害，那就是进一步增加降尿酸的难度。把人体内的所有尿酸看做一个尿酸池，当痛风石出现后，相当于给尿酸池扩容，增加了储备，痛风石的出现本就意味着患者的尿酸控制困难，痛风石进一步增加这个困难，形成恶性循环，让患者面对关节痛以外更大的疾病危害。
痛风石给尿酸池扩容会进一步加大降尿酸的难度
（三）哪些痛风患者是长痛风石的高风险人群？关于痛风石出现的时间，以为认为平均时间在10年左右，很少发生在痛风初发的阶段。根据Hench的研究，从首次痛风急性发作到出现可见的痛风石和慢性症状的时间为3~40年，平均为11.6年。另一项对1000余名未经药物治疗的原发性痛风患者的回顾性分析表明，在首次痛风发作后的1~5年，70%的患者无痛风石出现；起病10年后，仍有50%的患者无痛风石出现；起病20年后，大多数患者都出现了痛风石，未出现痛风石者仅占24%。
5~8年时间出现痛风石的例子并不少
但是，就和痛风的发病率逐年暴涨一样，痛风患者出现痛风石的时间也在缩短，虽然没有明确的分析，但在临床上痛风几年就出现痛风石乃至严重痛风石的患者越来越常见。
痛风石出现的早还是晚，最相关的因素是血尿酸水平。有研究表明，当血清尿酸不超过480μmol/L时，痛风石很少出现；当血清尿酸超过540μmol/L时，约半数患者可能出现痛风石。血尿酸水平越高，持续时间越长，痛风石出现的概率越大，出现的时间越早。
接下来，总结一下痛风患者中的痛风石高危人群，满足的条件越多风险越高：
①男性——男性比女性更容易患痛风，出现痛风石的概率也比女性高；②年龄——85%的痛风患者出现痛风石，是在30岁以上，40~45岁是最高峰；③病程——理论上，痛风的病程越长，出现痛风石的几率越高。以往认为痛风石出现的时间平均10年左右，现在建议5年以上就要引起警惕。④不规范降尿酸——当痛风患者未规范降尿酸，血尿酸水平长期高于540μmol/L，出现痛风石的风险大增。⑤反复急性痛风发作——急性痛风不仅带来剧烈疼痛，也会促进痛风石的形成。每年发作2次以上的痛风患者，痛风石风险显著增加。⑥合并慢性疾病——当痛风患者合并高血压、糖尿病、慢性肾病时，不仅影响尿酸代谢，还会加重体内的炎症反应，促进尿酸盐的沉积，增加痛风石形成的风险。⑦饮食习惯不健康——有研究发现：43%的男性痛风石患者有饮酒的习惯；78%的男性痛风患者暴饮暴食；85%的痛风患者喜欢重油、重盐饮食；20%的男性年轻痛风患者喜欢甜食和高果糖饮料。（四）如何预防痛风石？出现痛风石该怎么办？预防痛风石出现，首先要做的就是控制尿酸水平。
对于痛风患者来说，把尿酸控制到多少才算达标呢？这里有一个标准，来自《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》：
痛风发作次数≤1次/年，无合并症的痛风患者——180μmol/L≤血尿酸水平＜360μmol/L；痛风发作次数≥2次/年，合并痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁的痛风患者——180μmol/L≤血尿酸水平＜300μmol/L。
高尿酸与痛风诊疗流程图
在这里要说明两点：
痛风患者降尿酸不宜低于180μmol/L，这是因为，血液中一定浓度的血尿酸水平对人体具有生理作用，如神经系统保护等，尿酸值并不是越低越好，低到一定程度也会引起疾病——低尿酸血症！降尿酸达标指的是持续达标，而不是某次达标，有些患者在尿酸值降到达标值后，欣喜若狂，认为自己可以停药了，然而一停药尿酸值立刻反弹。当尿酸持续达标半年左右，评估关节情况良好，才可以在医生指导下先减药后停药，且期间要监测尿酸水平是否反弹。除了做好这核心的一点，预防痛风石出现还要做好这几点：
做好定期监测——这里的监测，除了监测血尿酸水平，还要做X片、超声等影像学监测，做影像学监测，才能掌握关节内尿酸盐结晶的沉积情况，以及是否有关节结构破坏的趋向。做好生活管理——要减少高嘌呤食物、酒精、果糖的摄入，避免导致痛风急性发作，还要注意避免剧烈运动、关节受凉、脱水、饥饿、吸烟等情况，这些因素也容易引起痛风急性发作。合理用药——要规范使用降尿酸药物，配合生活管理把尿酸水平控制在达标水平，减少关节内尿酸盐结晶沉积和急性痛风发作次数。一定不可滥用药物，比如滥用降尿酸药反而可能引起溶晶痛，滥用激素反而增加关节结构破坏的风险。
