导语：本文探讨了一种新的起搏方式——左束支区域起搏，在心脏再同步治疗中改善心脏功能和减少心脏性猝死的潜力，为心力衰竭患者带来了新希望。
心脏再同步治疗（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）是针对严重心力衰竭患者的一种有效治疗方法，特别是对于左心室射血分数降低和宽QRS波的患者。然而，传统双心室起搏（Biventricular Pacing, BVP）在某些情况下可能会引发或加剧心律失常，这一直是该领域研究的一个挑战。近年来，左束支区域起搏（Left Bundle Branch Area Pacing, LBBAP）作为一种新的起搏方式，显示出了改善心脏功能和减少心脏性猝死的潜力。
2024年1月，Circulation发表了一篇题为“Arrhythmic Risk in Biventricular Pacing Compared With Left Bundle Branch Area Pacing: Results From the I-CLAS Study”的文章，填补了这一领域的研究空白。
研究方法
本研究是一项多中心、国际性、观察性、回顾性病例对照研究，专注于评估心脏再同步治疗中LBBAP与BVP的安全性和有效性。研究对象为2018年1月至2022年6月期间，15个中心接受CRT治疗且左心室射血分数≤35%的患者。为减少选择偏倚及预后因素的混杂影响，研究者通过倾向得分匹配方法，将患者以1:1的比例分为LBBAP组和BVP组，每组各707名患者。研究收集了患者的基线特征、医疗病史、药物使用、心电图和超声心动图结果等关键信息，并通过定期的临床随访和设备监测，记录持续室性心动过速（VT）或室颤（VF）的发生情况以及新发房颤（AF）的发生。同时记录了与心律失常相关的治疗措施，（如抗心动过速起搏、ICD放电等），以全面评估两种起搏方式对患者心律失常状态的影响。
研究结果
持续室性VT/VF发生率的显著降低
在本研究中，心脏再同步治疗的1414名患者经倾向得分匹配后，LBBAP组的持续室性VT/VF发生率显著低于BVP组。数据显示，LBBAP组的VT/VF发生率为4.2%，BVP组则高达9.3%，（HR 0.46，95%CI 0.29~0.74，P＜0.001），这一结果在统计学上具有显著性，突出了LBBAP在降低VT/VF风险方面的优越性（见图1）。
图1持续室性VT/VF的发生率比较
VT风暴风险的显著下降
VT风暴（VT Storm），即指24小时内患者经历3次或以上的VT发作。研究中LBBAP组VT风暴的发生率仅为0.8%，远低于BVP组的2.5%（P=0.013）。这一发现揭示了LBBAP在预防VT风暴方面的潜在优势，对于降低心脏性猝死风险具有重要的临床意义。
心脏再同步治疗起搏器患者的风险对比
在299名接受心脏再同步治疗起搏器的患者中，LBBAP组没有患者发生VT/VF，而BVP组则有8例（7.2%）发生（P＜0.001）。这一结果对于依赖起搏器的患者群体尤为重要，可直接关联到治疗的安全性和患者的预后。
无VT/VF或无抗心律失常治疗史患者的VT/VF风险降低
在1194名既往无VT/VF或抗心律失常治疗史的患者中，LBBAP组的VT/VF发生率为3.2%，显著低于BVP组的7.3%(HR 0.46，95%CI 0.26~0.81，P=0.007）。这一结果表明，即使在没有心律失常史的患者中，LBBAP也能降低的VT/VF风险（见表1）。
表1 室性快速心律失常在既往无VT/VF或抗心律失常治疗史患者的发生及比较
新发AF发生率的降低
在890名无房颤病史的患者中，LBBAP组的新发房颤发生率为2.8%，明显低于BVP组的6.6%(HR0.34，95%CI 0.16~0.73，P=0.008)。此外，房颤持续时间超过24小时的发生率在LBBAP组中为0.7%，也低于BVP组的2.9%(P=0.015)。这些数据表明，LBBAP在预防新发AF方面同样有效（见表2）。
表2 房颤在无房颤病史患者发生和比较
心脏超声反应与VT/VF发生率的关联
在1139名有随访心脏超声图像的患者中，心脏超声反应定义为LVEF提高5%或以上，LBBAP组的VT/VF发生率在心脏超声反应者中为2.7%，低于BVP组的7.3%（HR 0.33，95%CI 0.15~0.74，P=0.007）。这一结果进一步证实了LBBAP在改善心脏功能的同时，也降低了VT/VF的风险。
超声心动图高反应者中的VT/VF发生率
在308名超声心动图高反应者中，即LVEF提高20%或以上，或LVEF达到50%或以上的患者，VT/VF的发生率显著低于其他患者，这一结果进一步证实了LBBAP在心脏功能改善方面的潜在益处。
研究总结
本研究的独特价值在于其大规模的样本量和国际多中心的研究设计，为LBBAP的安全性和有效性提供了更为可靠的证据。研究结果强调了LBBAP在减少心脏再同步治疗中心律失常风险方面的潜力，这对于临床医生选择最佳的起搏策略具有重要的指导意义。此外，LBBAP可能通过更符合生理的起搏方式，改善心脏功能和患者的临床预后。未来的研究仍需要进一步的随机对照试验来验证这些发现，并探索LBBAP在不同患者群体中的长期效果和安全性，并探索LBBAP在不同患者群体中的应用。
参考文献
Herweg B, Sharma PS, Cano Ó, et al. Arrhythmic Risk in Biventricular Pacing Compared With Left Bundle Branch Area Pacing: Results From the I-CLAS Study[J]. Circulation. 2024 Jan 30;149(5):379-390. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067465
编辑：薄荷
二审：清扬
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排版：半夏
