周逊 肾内科主任医师

虽然非奈利酮已经在临床上使用了一段时间，但是它仍然算作是“新药”，尤其对于咱们肾病患者。说“非奈利酮属于醛固酮受体拮抗剂”的话，对于没有医学常识的普通人群并不清楚是什么。要是说非奈利酮与螺内酯是一类药，可能会好理解一些。其实，螺内酯也是醛固酮受体拮抗剂，只是它属于第一代醛固酮受体拮抗剂，而非奈利酮则属于第三代醛固酮受体拮抗剂。不同于第一代醛固酮受体拮抗剂的螺内酯，主要用于难治性高血压与心衰的治疗，第三代醛固酮受体拮抗剂的非奈利酮，不仅可用于糖尿病与心脏病的治疗，而且还广泛应用于肾病患者的降蛋白与延缓病情进展的治疗。

关于非奈利酮治疗糖尿病与心脏病，并非肾为先说的重点。肾为先要说的主要还是非奈利酮对肾病的治疗。什么样的肾病可以使用非奈利酮？简单来说，糖尿病合并蛋白尿，或者糖尿病合并血肌酐高，只要患者的肾小球滤过率不低于25ml/min，都可以考虑使用非奈利酮。这样的话，包括2型糖尿病并发了糖尿病肾病，以及糖尿病合并慢性肾脏病（如糖尿病合并IgA肾病等）。更多的临床观察与研究发现，单纯的肾小球肾炎（如IgA肾病及过敏性紫癜性肾炎等）选择使用非奈利酮也可以起到一定的疗效（降低尿蛋白与延缓病情进展等）。

如何使用非奈利酮？建议这样使用：患者的肾小球滤过率大于25ml/min，血钾小于5.0mmol/L，每天一次使用10mg非奈利酮，如果血钾没有升高，4周后非奈利酮可以加量至每天一次服用20mg。这是因为非奈利酮治疗肾炎的降蛋白效果与沙坦或普利类药物一样具有“剂量依赖性”，也就是说，剂量越大，降蛋白疗效就越好。

然而，今天的问题是：使用非奈利酮，能将肾病患者的尿蛋白降到正常吗？肾为先将从如下四个方面来谈这个问题。

1.肾病仅有少数蛋白尿，仅使用非奈利酮是可以的

无论是糖尿病肾病Ⅳ期，还是糖尿病合并尿蛋白不太高的肾小球肾炎，以及仅有少量蛋白尿的IgA 肾病，除了原有的基础治疗（如降血压、降血糖及降血脂等），主要的降蛋白药物仅使用非奈利酮也是可以的，只要剂量与时间足够，仍然有希望将患者的24小时尿蛋白定量降至＜0.3克的正常范围。

2.可在沙坦或普利类药物的基础上，加用非奈利酮

无论是糖尿病肾病Ⅳ期，还是糖尿病合并肾小球肾炎，以及IgA肾病及其它肾小球肾炎，只要没有禁忌征，多可以首选沙坦或普利类药物来降低患者的尿蛋白及延缓病情进展。经沙坦或普利类药物治疗后，虽然已经服用了相当时间，但是仍然会有部分患者降蛋白效果并不十分理想。这个时候就可以考虑加服非奈利酮，再经一段时间的治疗后，有也希望将尿蛋白降至正常范围或接受正常范围。

3.存在中等量以上蛋白尿，仅用非奈利酮是不够的

对于糖尿病肾病Ⅴ期及糖尿病合并的肾小球肾炎或单纯的肾小球肾炎，若患者的24小时尿蛋白定量超过1.0克，甚至达到肾病综合征水平的3.5克，仅使用非奈利酮来降低尿蛋白，“力量”显然是不够的，一般来说是无法将如此高的尿蛋白降至正常范围，这个时候往往还需要加用糖皮质激素与/或免疫抑制剂以联合治疗。也就是说，对于此类患者，非奈利酮只能作为降蛋白的基础药物或辅助药物之一，而不能作为主要降蛋白药物。

4.若可以使用，绝大多数肾病患者都需要长期服用

与沙坦或普利类药物一样，非奈利酮降低肾病患者的尿蛋白也需要长期使用。不同于激素与免疫抑制剂治疗肾病患者的尿蛋白，短者在4-8周起效，长者在2-3月起效，很少超过3个月才起效的。而非奈利酮降低尿蛋白，在短时间内根本“看不到”明显效果，然而，经过数月或更长时间的继续使用，降蛋白效果才逐渐显现出来，更重要的是非奈利酮有“看不见”的延缓慢性肾脏病进展的效果，这才是最重要的。

总结一下，关于非奈利酮降低肾病患者尿蛋白，它既可以作为辅助治疗药物（表现为中等量以上蛋白尿），它也可以作为主要治疗药物（表现为少量蛋白尿），这样经足够剂量及足够时间的使用，尿蛋白也有希望降至正常或接受正常范围。

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