张继东教授为第三批全国老中医药专家学术经验继承指导老师, 从事中西医结合研究治疗心血管疾病30余年, 在治疗高脂血症方面有独到之处。笔者跟师学习期间, 获益匪浅, 兹将张师治疗高脂血症的经验介绍于下。 病因病机 高脂血症是由于人体脂肪代谢失调, 而致血液中脂成分异常增高的临床常见病和多发病。中医对此无系统论述, 根据其不同的临床症状可将其归于“胸痹”、“眩晕”、“血瘀证”、“痰证” 等范畴。高脂血症发病错综复杂, 虚实夹杂, 临床以“本虚”、“标实” 者为多见。张师认为“本虚”主要为肾虚, 涉及脾、肝两脏的虚损;“标实”为痰浊、血瘀。 1 肾虚是高脂血症的根本病因 肾主水, 痰之源, 水也, 其本在肾！肾的气化, 主宰整个津液的代谢。另外, 肾为五脏之本, 阴阳之根, 五脏之阴非此不能滋, 五脏之阳非此不能发！五脏六腑皆依赖肾气之温滋, 如张仲景所说:“心赖之, 则君主以明; 肺赖之, 则治节以行; 脾胃赖之, 济仓廪之富; 肝胆赖之, 则三焦气化; 大小肠赖之, 则传导自分”。肾阳隆盛, 则肝阳旺盛, 疏泄有度, 血可畅行。“脾为后天之本”, 主运化布精微, 化水湿, 赖命火之温煦, 水谷之精微可化为气血, 布散全身。高脂血症以中老年患者居多,中年以后, 精耗神衰, 肾气衰减, 故中老年人均存在不同程度的肾虚表现。肾虚无力温煦蒸化水液,水湿停聚, 痰浊由此而生。肾虚温煦推动无力, 各脏腑功能减退, 脾土失温, 水谷和津液疏布失常;肝失疏泄, 气机不畅, 而致气郁血瘀。 从各地统计的高脂血症发病年龄来看, 成人血清胆固醇和甘油三酯均随年龄的增长而升高; 高脂血症的发病率亦随年龄增高而升高。这说明高脂血症的发生与衰老有密切关系, 而人之衰老决定于肾气的盛衰。从临床表现来看, 多数高脂血症病人都兼有肾虚症状, 如气短乏力、头晕耳鸣、记忆力减退, 腰膝酸软等。研究已证实高密度脂蛋白含量与肾气盛衰有密切关系, 肾气盛, 则高密度脂蛋白含量高, 血脂不易升高, 反之, 肾气衰则高密度脂蛋白含量低, 血脂较易升高。高脂血症虽与饮食不节、嗜食肥甘厚味损伤脾胃有关, 但与肾虚关系更为密切。 2 痰瘀互阻为主要病机 张师认为脂质代谢紊乱状态可视为中医所说的痰浊和血瘀。脾主运化, 为生痰之源。由于肾气虚衰, 失于温煦, 脾气亦虚, 脾不健运, 水谷不能化为精微, 反而聚湿成痰, 痰浊滞于血脉中, 血脂不能正常代谢, 而致高脂血症。如《景岳全书》 所说: 盖痰即水也, 其本在肾, 其标在脾; 痰之化生无不在脾, 而痰之本无不在肾!。肝肾同源, 肾阴不足, 肝失涵养, 而致肝肾俱虚。肝主疏泄, 凡脏腑十二经之气化, 皆必籍肝胆之气化以鼓舞之, 始能调畅而不病。肝之疏泄全赖阴血滋养, 肝阴不足, 可使疏泄功能减退。肝失疏泄, 气机不畅, 血行阻滞, 升降功能失常, 水饮不能正常代谢, 而致痰浊、血瘀形成。研究证实血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白含量的升高是 痰浊! 特有的重要生化指标和物质基础。 人体衰老过程中, 主要表现为以肾虚为主的多脏腑虚损, 由于气化功能的减退, 既可聚饮生痰,又可聚血成痰, 使痰瘀相兼为病。《外科医案汇编》 中这样论述痰与瘀的关系:“流痰……蓄则凝结为痰, 气渐阻, 血渐瘀, 流痰成矣”。《血证论》认为:“须知痰水之壅, 由瘀血使然, 然使无瘀血, 则痰气自有消溶之地”。痰为津液之变, 瘀为血液凝滞, 痰瘀同源, 相互依存, 痰能致瘀, 瘀能生痰, 痰浊和瘀血在脉中相互搏结, 共同致病。 辨证施治 高脂血症的病理, 有“本虚”和“标实”两个方面, 张师认为临证辨清“标本”十分重要,所谓“知标本者, 万举万当, 不知标本, 是为妄行”。高脂血症的本质属虚, 以虚致实, 故扶正祛邪应贯穿始终。证候不多时, 以益肾固本为主, 佐以活血、化痰、通络; 痰瘀诸证明显时, 以豁痰、化瘀、通络为主, 佐以益肾固本。临证掌握补泻比例非常关键, 临床上张师或采用七补三泻法, 或采用七泻三补法, 灵活多变。高脂血症临床表现多样, 分型各家不一。张师常采用以下3型辨治。 1 肾虚型 症见气短乏力, 头晕耳鸣, 记忆力减退, 肢体麻木, 腰膝酸软, 腹胀纳少, 舌质淡紫或暗, 舌苔薄白, 脉细。治以补肾填精, 涤痰通络。选用何首乌丸、杞菊地黄丸化裁。药用何首乌、熟地黄、枸杞子、桑寄生、女贞子、决明子、茯苓、泽泻、石菖蒲、陈皮、丹参、生山楂、郁金等。酌加水红花子、大黄活血祛瘀通络。 2 痰浊型 症见形体肥胖, 身重乏力, 头昏头重, 胸脘痞闷, 纳呆腹胀, 舌苔白腻, 脉滑。治以益肾健脾, 化痰祛瘀。选用枸杞丸、温胆汤化裁。药用黄芪、黄精、枸杞子、茯苓、陈皮、茵陈、瓜蒌、半夏、郁金、石菖蒲、泽泻、决明子、水红花子、槟榔等。酌加丹参、生山楂、大黄活血祛瘀。 3 痰瘀型 症见头晕肢麻, 胸痞闷胀、甚则隐隐作痛, 舌质紫暗或有瘀斑, 舌苔白腻, 脉沉或弦滑。治以活血化瘀, 涤痰通络。选用丹参饮、涤痰汤化裁。药用丹参、葛根、三七、大黄、姜黄、水红花子、生山楂、瓜蒌、陈皮、半夏、茯苓、石菖蒲、郁金、泽泻等。酌加枸杞子、女贞子、决明子益肾固本。 典型病例 刘某, 女, 54岁, 干部, 2004年11月1日初诊。头晕头胀反复发作3年。症见头晕头胀, 气短乏力, 记忆力减退, 全身不适, 舌质暗, 苔薄白,脉滑。血脂检查: 总胆固醇8.39mmol/L, 甘油三酯2.15mmol /L, 高密度脂蛋白- 胆固醇0.4g /L。血液流变学检查: 指标异常增高, 示高粘滞血症。中医诊断: 眩晕。西医诊断: 高脂血症、高粘滞血症。证属肾气虚衰, 痰瘀阻络。治以补肾, 调肝, 健脾, 佐以化痰祛瘀。处方: 制首乌20g, 枸杞子20g,熟地黄20g, 丹参30g, 生山楂24g, 生大黄6g, 郁金15g, 当归12g, 水红花子10g, 白芍12g, 茯苓12g,石菖蒲10g。每日1剂, 水煎服。连服18剂后, 头晕头胀症状明显改善。前方去何首乌、熟地黄、生大黄、白芍、茯苓, 加黄精30g, 决明子30g, 泽泻30g,每日1剂, 水煎服。再进服12剂后, 患者症状消失,精力充沛, 舌淡红, 苔薄白, 脉细。复查血脂、血液流变学均属正常范围。 按 本证属肾气虚衰, 痰瘀互结。肾气亏虚, 诸脏功能活动减退, 气血不能上充于脑, 故见气短乏力, 记忆力减退; 肾阴亏虚, 水不涵木, 肝阳上亢,则头晕头胀; 肾阴亏虚, 肝失疏泄, 气机不畅, 影响脾之运化及血脉的畅达, 导致痰浊、血瘀形成, 故见全身不适, 舌质暗, 脉滑。 方中首乌、熟地黄、枸杞子补肾填精; 当归、白芍补肝养血; 丹参、山楂、大黄、郁金行气活血祛瘀; 水红花子健脾利湿, 活血通络; 茯苓、石菖蒲健脾、豁痰。研究证实何首乌、枸杞子、山楂、大黄、当归均有降低血清胆固醇、甘油三酯的作用。服药18剂后, 头晕头胀症状减轻, 考虑到熟地黄过于滋腻, 久服碍胃, 何首乌不宜长期服用, 故去之。加黄精、泽泻、决明子, 枸杞子与黄精配伍为枸杞丸, 具有补精气的作用; 决明子平肝, 降血脂; 现代药理研究证实, 泽泻具有降低血中胆固醇含量的作用。再服12剂, 诸症消失, 血脂及血液流变学恢复正常。整个组方以补肾为主, 兼顾脾、肝两脏, 同时化痰祛瘀, 降血脂。服后肾气得充, 脾健肝旺, 痰瘀俱消, 诸症乃愈。