来源｜中国中医药报
文｜中国中医科学院中医基础理论研究所 林明欣 山西大同大学 王芳芳 中国中医药科技发展中心 胡镜清
•兵法与中医在战略、战术上共通，主要体现在审度战机与审察病机上，而两者均统于“五事”，即道、天、地、将、法。
•可将孙子审度“战机”之“合道”“合天”“合地”“合将”“合法”作为中医审察“病机”之五要素，为中医理论研究提供全新视野，有效指导中医临床实践。
《孙子兵法》被誉为“兵学圣典”，成书于春秋时期。中医理论构建之初受到先秦诸子百家的影响，其中包括兵家，《灵枢·逆顺》就以“医兵”相喻，后世医家也有“用药如用兵”之论。兵法与中医在战略、战术上共通，主要体现在审度战机与审察病机上，而两者均统于“五事”，即道、天、地、将、法，其运用精髓在于合道、合天、合地、合法、合将。
战机与病机共通
对于“战机”评估的要素，《孙子兵法》明确指出，主要在于“出师之名”“天时”“地制”“法度”“将能”等。上述因素是时刻变化的，而在相对稳定的条件下，欲求“百战不殆”，其关键就在于审度战机。诊察、治疗疾病则重在审察病机。《素问·至真要大论》指出：“余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？岐伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓也。”又谓“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，因此，治病求本贵在求“机”。
《说文解字》指出“主发谓之机”，“机”的本义是触发点、扳机点，病机则为疾病发生、发展、变化的枢机。《素问·至真要大论》“病机十九条”中属“火”的病机有五条，但症状各异。因此，在临证中，若病机相同，病虽异而可同治；若病机不同，病虽同则需异治。例如，著名中医学家岳美中指出：“甘草泻心汤证，本为误下太阳成痞而兼呕、烦、下利……本例诸症无一与甘草泻心汤相符，且‘结硬’与‘雷鸣下利’更属对立；而能断然施之者，是因为胃气虚馁，湿满于中。”
《孙子兵法·军争》有“无邀正正之旗，勿击堂堂之阵”之论，《灵枢·逆顺》亦载有“兵法曰无迎逢逢之气，无击堂堂之阵”。将临证以战争相喻，则战机与病机共通，二者均为各种非线性因素作用下的内在动态规律之和，随时空的变化而变化，是战争和治病成败的关键。相较而言，战机在外，更为直观；病机在内，更难揣摩。
战机与病机统于“五事”
战机与病机均为高屋建瓴之要，难以具象，但均有迹可寻，可以凭外在的诸多表象探窥其内在真相。《孙子兵法·始计》指出：“兵者，国之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。故经之以五事，校之以计，而索其情：一曰道，二曰天，三曰地，四曰将，五曰法。”在战争中，可以通过对“五事”的综合分析来系统审度“战机”，以立体视野来权衡敌我之强弱，评估战争之胜败。
《素问·至真要大论》指出：“本乎天者，天之气也，本乎地者，地之气也，天地合气，六节分而万物化生矣。故曰：谨候气宜，无失病机。”“天地人合一”是中医的重要观点，中医对疾病的认识往往需要参合天地阴阳之气的变化。在天，须知五运六气，年之所加；在地，须明地理方位，民之所病；在人，须察正气强弱，病之逆顺。因此，“道”“天”“地”“法”“将”亦为中医审察病机之五要素。经“五事”而审度战机与识“五事”而审察病机有异曲同工之妙。
合道
《孙子兵法·始计》指出：“道者，令民与上同意也，故可以与之死，可以与之生，而不畏危。”《孙子兵法》虽是研究战争的经典著作，但却不主张穷兵黩武，讲究兴兵要符合“道”。只有顺应天道，才能师出有名，上下一心，生死与共，组建常胜之师。此为孙子审度战机之“合道”。
《素问·宝命全形论》指出“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成”，《道德经》亦有“人法地，地法天，天法道，道法自然”之论，人虽为万物之灵，亦不过是天地之产物。中医认为，人感天地之气而生，贵在合天、地、人之道（此为“三合”），亦需遵循自然运行的法则，做到“食饮有节，起居有常，不妄作劳”，达到“形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”（《素问·上古天真论》）。人身如果逆天地之气，违阴阳四时，则“逆其根，伐其本，坏其真”，即“逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道”（《素问·四气调神大论》）。认识自然大道和生命规律之间的密切关系，对疾病的预防、治疗、康复均具有重要的现实意义。因此，中医审察病机亦需“合道”。
合天
《孙子兵法·始计》指出“天者，阴阳、寒暑、时制也”，系统分析战争时所处的季节气候特点，为我所用，可收“四两拨千斤”之功。三国时期，赤壁之战，东吴大将黄盖火攻曹船，乘风而胜。南北朝时，杨坚藉南北气候不同所导致的农耕作息差异，一举灭陈。此为孙子审度战机之“合天”。
《素问·六节藏象论》指出：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”五运六气也是中医审察病机的要素之一。不同气候条件下，人体的生理与病理不尽相同。《素问·五常政大论》详细描述了“五运”的盛衰，及其对自然气候的调节、人体阳气的输布及疾病产生的影响，若五运不及，则“木曰委和，火曰伏明，土曰卑监，金曰从革，水曰涸流”；若其太过，则“木曰发生，火曰赫曦，土曰敦阜，金曰坚成，水曰流衍”。
《素问·六元正纪大论》则对“六气”的主客及其对疾病的影响进行了细致的阐述：“凡此太阳司天之政，气化运行先天……初之气，地气迁，气乃大温，草乃早荣，民乃厉，温病乃作，身热头痛呕吐，肌腠疮疡。二之气，大凉反至，民乃惨，草乃遇寒，火气遂抑，民病气郁中满，寒乃始。三之气，天政布，寒气行，雨乃降，民病寒，反热中，痈疽注下，心热瞀闷，不治者死。四之气，风湿交争，风化为雨，乃长乃化乃成，民病大热少气，肌肉萎，足痿，注下赤白。五之气，阳复化，草乃长，乃化乃成，民乃舒。终之气，地气正，湿令行，阴凝太虚，埃昏郊野，民乃惨凄，寒风以至，反者孕乃死。”五运盛衰、六气主客相互影响，构成了“运气”的多样性。五运六气理论对疾病的预测、预防、治疗及预后判断均有重要价值。
值得指出的是，温病大家蒲辅周用五运六气理论指导乙脑的防治，取得了良好疗效。1954年，河北省石家庄市乙脑流行，温病大家郭可明以白虎汤为主治疗，取得显著疗效。1956年，北京市乙脑流行，以白虎汤为基础方治疗则疗效欠佳。蒲辅周指出症结所在：本年为丙申年，在泉为太阴湿土，四时之气亦为太阴湿土，病机重在湿，宜加用燥湿之品，可以白虎加苍术汤为主。后验于临床，疗效甚佳。因此，中医审察病机亦需“合天”。
合地
《孙子兵法·军争》指出：“不知山林、险阻、沮泽之形者，不能行军；不用乡导者，不能得地利。”由此可见，“地制”对战机的影响很大，不可不察。在《孙子兵法》中，不但提到了“九地”，还强调了各种地制的战略思想。地制不同，战略亦不同。两军相遇，善用地制者，往往可以使将士以一敌十，形成千钧之力。抗美援朝战争中的上甘岭战役，敌人武器装备精良，但我军巧妙利用山地沟壑纵横的地理特点，构筑了坚不可摧的防御阵地，最终以少胜多、以弱胜强。上甘岭战役被世界各国军事教材列入经典战例。此为孙子审度战机之“合地”。
《素问·异法方宜论》指出：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。”地理方位也是中医审察病机的要素之一。接着，本篇又展开详细论述：“东方之域，天地之所始生也……其病皆为痈疡，其治宜砭石”“西方者，金玉之域，沙石之处，天地之所收引也……其病生于内，其治宜毒药”“北方者，天地所闭藏之域也……脏寒生满病，其治宜灸焫”“南方者，天地所长养，阳之所盛处也……其病挛痹，其治宜微针”“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众……其病多痿厥寒热，其治宜导引按跷”，一方水土养一方人，一方水土亦生一方病。
《素问·异法方宜论》论地方病，一论地理条件，二论空间条件，三论饮食条件，四论气候条件，五论居住条件，六论治疗方法，医中先哲以黄河流域为基点，最早创建了地方病的诊断原则及治疗方法。时至今日，西方地球化学研究者发现，如果居住地的地壳中含有某种微量元素，人体也会含有相应的微量元素，且呈正相关。
地理环境不同，物产风俗各异，生民疾患有别，诊疗的侧重点也不一样。例如，患者来诊，自诉无明显诱因反复吞咽困难，若患者生于广东潮汕地区和河南林县地区等“噎膈”（食管癌）高发地区，就要提高警惕，落实相关检查，以便排除诊断。因此，中医审察病机亦需“合地”。
合将
《孙子兵法·作战》指出：“知兵之将，生民之司命，国家安危之主也。”“将”在战争中起着非常重要的作用，是“道、天、地、将、法”五事的基石，评估是否“师出有名”、是否“顺应天时”、是否“合乎地制”的重要人物就是“将”。“将”必须“仁”，才能遵守道义；必须“智”，才能上察天文，下知地理；必须“信”，才能知人善用；必须“严”，才能御下；必须“勇”，才能勇往直前。只有具备这些素质，“将”才能立体审度战机，利用各种有利条件赢得战争。此为孙子审度战机之“合将”。
《周易·系辞下》有“仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文与地之宜，近取诸身，远取诸物”之载，《素问·著至教论》有“上知天文，下知地理，中知人事，可以长久”之论，医中先哲，仰观天文，俯察地理，中通人事，建构“天地人”合一之中医学。在中医学诊疗体系中，不论是治病、养生抑或是康复，都崇尚“道法天地（自然）”。诚如明代裴一中在《裴子言医·序》所言：“是必慧有夙因，念有专习，穷致天人之理，精思竭虑于古今之书，而后可言医。”南齐褚澄在《褚氏遗书·除疾》明确指出：“知其才智，以军付之，用将之道也；知其方技，以生付之，用医之道也。”因此，用药如用兵，用医如用将。“将”为“五事”之执行者，更是“五事”之决策者，中医审察病机亦需“合将”，如此方能运筹帷幄而决胜千里，以达“效如桴鼓”。
合法
《孙子兵法·始计》指出“法者，曲制、官道、主用也”，在军队中，军法不严则政令不明，军队结构松散，责权不清，难以形成“万夫莫挡”之势。军队法令严明，士兵训练有素，将军布阵有方，则军队气势恢宏，可形成“势不可挡”之战力。此为孙子审度战机之“合法”。
对于中医而言，在临证中，“法”主要体现在辨证论治上。明代张景岳于《类经》中指出：“病机为入道之门，为跬步之法，法有未善，而局人心目，初学得之，多致终身不能超脱，习染既久，流弊日深。”清代柯琴于《伤寒论翼》进一步指出：“因名立方者，粗工也；据症定方者，中工也；于症中审病机察病情者，良工也。”中医辨证论治的至高境界是实现“圆机活法”。目前，国内许多中医名家都十分重视审察病机，章朱学派之章次公和国医大师朱良春临证均重病机，强调药随“机”转；国医大师周仲瑛认为“审察病机”是辨证论治的前提。笔者认为，辨证只是诊断，论治尚需“识机”，将“识机”提升到与辨证、论治等同的高度。因此，连接辨证与论治的纽带为“识机”，中医审察病机亦需“合法”。
验案剖析
患者男，46岁，湖南人，2018年5月22日初诊。口干咽痛，扁桃体肿大，血常规提示白细胞和中性粒细胞数值升高，诊断为急性扁桃体炎，予头孢拉定胶囊抗感染及对症治疗后，体温仍波动于38.2℃~38.7℃。刻诊：咽部肿痛，肢体乏力，口干喜饮，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。体温38.5℃，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大。
综合舌象、脉象、症状、体征，本案基本病机为中气虚弱，主要病机为相火不降，据“机”论治，疏乌梅三豆饮，具体组成如下：乌梅9g，黄豆、黑豆、绿豆各15g，冰糖30g，食盐3g。服1剂后，患者咽痛、乏力、口干明显改善，扁桃体未再肿大，咽部亦无充血，体温降至36.8℃。嘱其续服2剂以巩固疗效。
根据五运六气理论，2018年为戊戌年，大运为火运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，三之气发病，太阳寒水加临少阳相火，此为审察病机之“合天”。患者身处湖南，为《素问·异法方宜论》之“南方”，此为“阳之所盛处”，根据圆运动理论，地上阳气，有序敛降，以生中气，此时此地，天人相应，人身亦容易形成“地上阳气盛满、地下中气虚弱”的病证症，此为审察病机之“合地”及“合道”。中气虚弱，肢体失养，故见肢体乏力；中气虚弱，相火不降，故见咽痛而喜饮，即使服用头孢类抗生素等寒凉之品亦无效，乃因治疗之时未能精准“识机”，此为审察病机之“合法”。综上，本案以中气虚弱为基本病机，以相火不降为主要病机。据“机”论治，疏乌梅三豆饮，患者服药后中气得补、相火得降，遂热退身安。
“不当位”之相火为“邪气”，“当位”之相火则为“正气”。本案处方，药味至简，药量至轻，药力至柔，一剂中药却能使相火“归位”，化“邪气”为“正气”，可谓至效，此乃《孙子兵法·谋攻篇》之“是故百战百胜，非善之善者也；不战而屈人之兵，善之善者也”。良医用药如良将用兵，临证之际，良医首执正邪两端，以正气为主，扶正贯穿始终，配以化邪为正或适时祛邪，可收桴鼓之效，此为审察病机之“合将”。
中医先哲有“用药如用兵”之论，医家与兵家虽有用药与用兵、治病与治军之异，然中医与兵法在战略、战术上共通，主要体现在审度战机与审察病机上，而两者均统于“五事”，即道、天、地、将、法。临证之时，我们可将孙子审度“战机”之“合道”“合天”“合地”“合将”“合法”作为中医审察“病机”之五要素，为中医理论研究提供全新视野，有效指导中医临床实践。
