作者：答喆

单位：空军军医大学第二附属医院

来源：药评中心

2024年2月《环球科学》发表了一篇名为《维生素D，一个巨大养生谎言》的文章引发巨大轰动，成为热门话题。

文章的观点是大多数人无需补充维生素D，人体内的维生素D水平对患心血管疾病、急性呼吸道疾病、非脊柱骨折、跌倒以及所有类型的癌症都没有明显影响，额外补充维生素D也不会降低糖尿病的风险。

文章一经发出就引发巨大争议，很多人被标题吸引认为补充维生素D是“徒劳无益”，这似乎有点极端。

那到底需不需要补充维生素D？我们应该如何正确认识维生素D的价值呢？

一、维生素D的作用是什么？

维生素D是人类必须的一种脂溶性维生素，主要作用为调节钙磷代谢，对骨骼神经肌肉系统正常功能的维持有重要作用，同时还参与组织细胞的分化、增殖和活性调节，对机体免疫功能具有调节作用[1]，维生素D还可以降低反复上呼吸道感染的发生风险[2]。

维生素D缺乏时，人体吸收钙、磷的能力下降，血钙血磷浓度降低，成骨作用受阻，甚至骨盐再溶解，儿童称之为佝偻病，成人依缺乏程度不同可引起骨质疏松症和骨质软化症。所以，补充维生素D很有必要。

二、如何评估维生素D营养状况和分级？

以前只推荐2岁以下儿童补充维生素D制剂，现在国内外的调查都发现学龄儿童和青少年的维生素D缺乏比2岁以下婴幼儿更普遍更严重，所以建议婴幼儿和青少年均需补充维生素D，保证25（OH）D水平≥20μg/L（50nmol/L）以预防佝偻病[3],老年人预防骨质疏松也需要补充维生素D。

当然血清25（OH）D水平并非越高越好，适宜的血清25（OH）D水平为20~50μg/L（50~125nmol/L），大于50μg/L(125nmol/L)会出现尿钙排泄增加等潜在危害。

三、补充维生素D时需要定期检测血25（OH）D水平吗？

25（OH）D水平是评价维生素D状态和储备的最佳指标，25（OH）D是维生素D的主要循环形式，其半衰期为2~3周。

已经补充推荐剂量维生素D的儿童和无临床症状和体征健康儿童无需检测血清25（OH）D水平，正在进行维生素D治疗的患者建议每隔3~4个月监测一次血清25（OH）D水平直至达到适宜水平，此后每6个月监测一次，达到目标治疗水平后不必进行后续监测[4]。

四、如何获取维生素D?

我们通常所说的维生素D是指维生素D2和维生素D3的总称。

人体获取维生素D有三种方式：①光照②食物③药物补充剂，其中光照为人类提供了90%以上的维生素D[2]，而食物中很少含有维生素D（维生素D2源于植物，维生素D3源于动物），维生素D补充制剂种类多样，常用的有维生素D滴剂、维生素D2软胶囊以及注射剂型等。

当皮肤暴露于日光中的紫外线时，皮肤中的7-脱氢胆固醇通过非酶途径转化成维生素D3前体，维生素D3前体发生温度依赖性重排，形成维生素D3。

体内的维生素D2和维生素D3都没有生物活性，还需经过两次转化，先在肝脏转变成25（OH）D，再在肾脏中转变为具有活性的1,25（OH）2D，运送到各个组织器官发挥作用。

五、补充维生素D的剂量？

孕妇、老人、婴幼儿、肥胖人群、高纬度地区、肤色较深的人群都是维生素D缺乏的高风险人群。

平时手臂和面部短暂的日照便相当于每日摄入200IU维生素D，通常春、夏、秋季11:00-15:00将面部和双上臂暴露于阳光下5-30min，每周3次即可达到维生素D的预防量[5]。

但是现在防晒霜的普遍使用和户外活动的缺乏，使人们没有足够的日照来转化为维生素D，尤其是冬季，这时候就必须通过药物补充。

简言之除了每日膳食和日照自身合成维生素D，依然不能满足我们每日所需维生素D，还需要药物制剂补充。

●婴儿出生数日就应该开始补充维生素D，婴儿如果每日摄入≥1000ml配方奶则无需补充维生素D，因为大多数配方奶含有至少400IU/L维生素D；配方奶不足1000ml以及母乳喂养的婴儿每日补充400IU维生素D（母乳中维生素D含量低）。

●老年人常规补充维生素D制剂600~1000IU/d，老年骨质疏松患者补充800~1000IU/d[6]。

●维生素D缺乏症的治疗量至少在2000IU/天，甚至4000~5000IU/天。

六、孩子误服过量维生素D会中毒么？

在日常生活中经常会有儿童误服过量的维生素D，如果误服量不大，看是否在安全值内，孩子有无异常，一般情况下偶尔一次不至于中毒，家长不用过于担心。多喝水促进钙在肾脏中的排泄，短时间内避免摄入高钙实物就可以了。

长期服用推荐剂量维生素D不会中毒。

当婴幼儿每天摄入2~5万IU，连续数周或数月会引起中毒，对维生素D敏感的儿童每天摄入4000IU，1~3个月后也可能会出现中毒症状[2]。

七、维生素AD和维生素D怎么选？

有研究发现维生素A和维生素D具有协同作用，维生素A可以使维生素D生物活性提高130%，增强免疫调节作用，儿童维生素A和维生素D营养状态与反复上呼吸道感染和孤独症谱系障碍密切相关[7]。

到底是否需要补充维生素A一直备受争议，鉴于我国儿童普遍缺乏维生素A和维生素D，且二者有协同作用，选择维生素AD同补是目前最适合我国儿童的补充方式，建议从出生开始至少补到3岁[2,7,8]。

那是不是选择维生素AD制剂最为合适呢？

非也。

建议补充维生素D时根据所在地区和儿童营养状况选择是否补充维生素A[4]。

首先我们要清楚身体对维生素AD的需求量是多少，维生素D上文已经说过，国家膳食指南（2016版）推荐的维生素A摄入量如下表。

6月龄维生素A的摄入量大概相当于800ml奶粉的量，7月龄以上婴幼儿需要通过奶量+膳食推测出来。

如果孩子从食物中获取的维生素A比较充分就不用补充，如果孩子挑食从食物中补充维生素A明显不够，就需要补充维生素A，选择维生素AD一天一粒，不用担心超量。

如果还是不会计算孩子的摄入量，可以参考很多医院推荐的吃法：一天维生素D，一天维生素AD这样交替着吃。

八、维生素D2和维生素D3制剂怎么选？

维生素D补充制剂包括维生素D2和维生素D3，它们都是无活性的维生素D。

维生素D3（又称胆钙化醇）是由人体皮肤中的7-脱氢胆固醇经紫外线照射转化而来，是人体维生素D的最主要来源。此外维生素D3还可以从一些肉类食物（如动物肝脏、海鱼、瘦肉等）中获取。

维生素D2(又称麦角钙化醇）是由植物中的麦角醇经紫外线照射后转化而来，植物性食物（如谷类、蔬菜和水果）中的维生素D2含量很低。

维生素D3血浆半衰期比维生素D2更长，生物利用度更高，等剂量下维生素D2的功效是D3的1/3~1/2[9]。提高血清25（OH）D水平方面，维生素D3更优，比维生素D2高87%。

综上看来，补充维生素D效果上D3还是技高一筹，推荐维生素D3作为首选制剂用于治疗维生素D缺乏[4]。

九、维生素D和钙的关系

临床上，维生素D往往与钙剂搭档使用，如果把钙比作是促进骨骼生长的“台前英雄”，那么，维生素D就是协助钙发挥作用的“幕后功臣”。

肠道中钙离子吸收需要一种钙结合蛋白，维生素D可诱导这种蛋白的合成，促进钙质的吸收，还能够促进钙盐的更新和新骨的生成，提高血钙水平。

维生素D还能使肾小管细胞产生钙结合蛋白，从而把钙从肾小管滤出液中拉回到血液里，这样既增强了钙离子吸收又防止了尿液中钙离子过度流失。

夸张地讲，如果没有维生素D，即使把钙大口大口的当饭吃也无济于事。所以补钙的同时需要补充维生素D。

十、补充维生素D注意事项

1、维生素D缺乏的高风险人群建议补充推荐量维生素D制剂。

2、预防维生素缺乏选用普通的维生素D，而非活性维生素D（如骨化三醇）。

3、维生素D为脂溶性维生素D，随餐服用吸收好效果佳。

4、普通维生素D半衰期长（2-3周）[5]，偶尔忘记服用维生素D不必担心，可以在第二日加倍服用。

5、提倡健康生活方式，合理膳食，保证富含维生素D食物摄入，增加户外活动和日光照射，平均户外活动1-2h/d。

参考文献：

[1] 中国营养学会健康管理分会.维生素D营养状况评价及改善专家共识[J].中华健康管理学杂志,2023, (第4期).

[2] 中华预防医学会儿童保健分会.中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识[J].中国儿童保健杂志,2021,29(01):110-116.

[3] 法国专家共识:一般儿科人群的维生素D和钙摄入量[J].Arch Pediatr,2022

[4] 中华医学会儿科学分会儿童保健学组,中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南[J].中华儿科杂志,2022,(第5期).

[5] 夏维波,章振林,林华等.维生素D及其类似物临床应用共识[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2018, 11(01):1-19.

[6] 中华医学会老年医学分会骨代谢疾病学组.老年人维生素D临床应用专家共识(2018)[J].中华老年医学杂志, 2018, 37(9):9.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2018.09.001 .

[7] 荫士安,杨振宇.我国儿童维生素A、D营养现状及缺乏共病问题[J].中国儿童保健杂志,1-6[2024-03-0 5] .

[8] 中国营养学会健康管理分会.维生素A营养状况评价及改善专家共识[J].中华健康管理学杂志,2023, (第3期).

[9]王丽.儿科临床药理学[M].人民卫生出版社,2015.