张医生刚刚入职的时候，有一天晚上，收治了一名高血压脑出血的病人，出血量虽然不是太多，但是病人的血压非常高，已经达到了180/110mmHg，这位病人年纪比较轻，只有40多岁，当时张医生的临床经验也不足，所以，请了个神经内科的高年资医生帮张医生会诊。
这位高年资医生看了病人和张医生的治疗后，大加赞赏，把张医生一顿夸。听着非常受用，但是，张医生请他来的目的不是为了听夸奖的，是为了解决问题的。于是就和他商量，下一步的治疗方案，他对张医生说：治疗方案挺好的，没什么需要调整的，只需要动态观察，有变化赶快用药。
张医生就问他，血压这么高怎么办？他的回答让张医生大吃一惊，他说：就这么着，用点口服降压药，一点一点降下来。当时张医生就有点懵了，这可是脑出血，血压这么高，不赶快把血压降下来，那不还得出血啊？但人家是上级医生，他说的话肯定有道理啊，所以，张医生提心吊胆的看了3天，病人的血压才慢慢降到目标范围。
好在结局还算不错，病人没有再出血，也顺利出院了。聊到这里，有一个问题不知道朋友们想过没有，脑出血血压降得这么慢，会不会影响预后？医生有没有责任？下面，咱们就着这个话题，聊一下老年高血压合并心脑血管病的降压策略。主要看一线指南给出的答案，可能要打破很多朋友的认知。张医生把这类朋友分为6大类：
合并脑卒中 ：这就是咱们开篇提到的问题，指南给出的降压目标是在急性期，血压如果持续升高≥ 200/110 mmHg，无论是出血，还是脑梗死，都需要缓慢降压，24 小时降压幅度＜ 25%；慢性期血压目标值为 140/90mmHg ；在慢性期建议使用普利类、沙坦类、利尿剂、长效地平类药物。所以，内科医生人家做的没有错，只不过当时张医生的认知还不到位，没有搞清楚这个知识点。
合并冠心病 ：这种疾病非常常见，血压控制目标为＜ 140/90 mmHg ；建议使用洛尔类和普利类或沙坦类治疗后血压难以控制，或并发血管痉挛性心绞痛时联合地平类降压药。这些降压药对心脏都非常友好，在降压的同时，还能带来额外的好处。
合并慢性心力衰竭 ：这是一种非常讨厌的疾病，它会慢慢吞噬掉我们的生命，所以，对其要格外重视，血压控制目标为＜ 140/90 mmHg ；②推荐药物 ：若无禁忌证，选择利尿剂、β 受体阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮受体拮抗剂 ；③血压不达标时联合氨氯地平或非洛地平。
合并心房颤动 ：这类朋友也比较常见，推荐首选沙坦类或普利类降压药，对持续性快速心房颤动的朋友，可选用洛尔类或非二氢吡啶类地平控制心室率。可以起到一举两得的作用。
合并肾功能不全 ：对于这类朋友，血压控制目标为＜ 140/90 mmHg，这是一个相对安全的指标，如果是有蛋白尿且可耐受者可进一步降低 ；若无禁忌证首选普利类或沙坦类降压药；降压未达标时可联合二氢吡啶类地平；有液体潴留可联用袢利尿剂。
合并糖尿病 ：血压控制目标为＜ 140/90 mmHg，若能耐受可进一步降低 ；首选沙坦类或普利类降压药，可联合长效二氢吡啶类地平或噻嗪类利尿剂。需要朋友们注意的是，沙坦类和普利类降压药是不可以联合使用的，二者同时使用，不但不会增大疗效，还会大大提升药物的副作用。
通过对上述6种合并症的治疗，不知道朋友们有没有发现规律，其实老年单纯收缩期高血压治疗应以改善血管顺应性、保护内皮功能及减轻靶器官损害为主要出发点，在降低收缩压的基础上尽量不影响或少影响舒张压，从而最大限度地降低心脑血管风险。
同时，还需要改善大动脉顺应性治疗，强调“优化反射波”，即减缓脉搏波的传导。说得有点神乎其神，其实治疗起来很简单，沙坦类、普利类、长效地平类对脉搏波传导速度都具有改善作用，而 洛尔类药物在这方面可能会起到相反的作用。正因如此，老年单纯收缩期高血压患者宜选择长效地平类、沙坦类、普利类或利尿剂。
一般老年朋友应保持舒张压应≥ 60 mmHg。如果收缩压≥150 mmHg，舒张压为 60 ～ 90 mmHg，可选用一种单药或联合治疗，尽可能使舒张压≥ 60 mmHg。如舒张压＜ 60 mmHg，收缩压＜ 150 mmHg，我们可以先观察，可不使用药物治疗 ；如收缩压≥ 150 mmHg，可谨慎使用小剂量降压药物治疗，如收缩压较高≥ 180 mmHg，则可联合治疗。总结起来总共5句话：
地平类、沙坦类、普利类及小剂量利尿剂均可以作为老年高血压病人一线降压用药，这些药物对老年朋友的血压控制是非常有效的。
老年高血压朋友，特别是单纯收缩期高血压病人，首选地平类降压药和利尿剂。因为这2类降压药对收缩压比较友好，对舒张压降低的没有那么大。
所有种类降压药物均可用于老年糖尿病病人，优选普利或沙坦，尤其是合并蛋白尿或微量白蛋白尿，这两类降压药可以降低尿蛋白水平，当然，使用过程中需要监测肾功能。
老年高血压合并左室肥厚者，初始治疗选择至少一种可以逆转左室肥厚的药物，如沙坦、普利、地平，这3类降压药都有逆转左室肥厚的作用。
老年高血压合并颈动脉粥样硬化患者选择地平和普利，这两类降压药对于逆转动脉硬化斑块有较好的作用。
今天的内容就聊到这里，关于老年高血压朋友血压控制问题，还有一点没聊完，咱们由于时间关系，今天在这里就不赘述了，留到下次作品中再和朋友们分享。我是张医生，下次再见。
