近日气温下降，刘先生一大早出门晨练，刚锻炼没多久，突然觉得心口疼痛如刀割。同伴见他满脸痛苦、手按胸口、蜷缩在地，以为是心肌梗死，立即叫来救护车将刘先生送到附近医院。
急诊医生检查后，发现是A型主动脉夹层，所幸送医及时，经紧急手术治疗后，刘先生慢慢康复了。
主动脉“劈叉”两大类型
主动脉是人体最粗大的动脉，也叫大动脉，它从心脏发出，分为升主动脉、主动脉弓和降主动脉，最后终止于髂总动脉。其中，降主动脉又以横膈上的主动脉裂孔为界，分为上部的胸主动脉和下部的腹主动脉。
主动脉壁由内而外分为内膜、中膜、外膜。
当某些原因导致内膜破裂，血液进入内膜与外膜之间，使两者持续撕裂、分离，即形成夹层。主动脉任何部位都可能发生夹层，而破口位置及管壁状态、血压等情况，会影响撕裂范围。
比如：腹主动脉内膜破裂后，顺血流向下撕裂，夹层累及范围仅限于降主动脉；升主动脉内膜破裂后，顺血流先向上、再向下撕裂，夹层范围可仅限于升主动脉，也可累及主动脉弓甚至降主动脉。
根据夹层累及范围，可将其分为两大类型。
如果夹层累及升主动脉、主动脉弓和降主动脉，称为A型主动脉夹层；如果夹层范围仅限于降主动脉，称为B型主动脉夹层。
临床上，以B型多见，但A型更为凶险。升主动脉离心脏近，承受心脏泵出的血流冲击力大，且升主动脉起始端位于心包内，一旦破裂，可导致急性心包填塞，使心搏骤停而发生猝死。如果没有采取治疗措施，A型主动脉夹层患者48小时内的死亡率为50%左右，且平均每小时增加1%，2周内死亡率高达98%。内膜裂口靠近主动脉根部的冠状动脉起始处、主动脉壁薄弱、主动脉扩张严重者，死亡率更高。
不典型症状布下“迷阵”
主动脉夹层的撕裂部位、累及范围不仅影响预后，还会导致各种不同的临床表现，从而增加诊断难度。CT血管造影（CTA）检查是诊断主动脉夹层的“金标准”。
主动脉夹层的典型临床表现为突发撕裂样胸背部疼痛，患者有濒死感、坐卧不宁、出冷汗等。
不典型症状则复杂多样，如：主动脉撕裂程度较轻，可能仅表现为胸闷；腹主动脉撕裂导致腹部脏器动脉供血不足，可引起腹痛、腰痛；降主动脉撕裂导致下肢动脉供血不足，可引起双下肢无力；主动脉弓撕裂导致颅内动脉供血不足，可引起头晕甚至晕厥；等等。这些不典型症状布下“迷阵”，容易影响医生的判断，从而延误诊治。
在排除常见疾病后，患者应进一步做CTA检查，以排查主动脉夹层。
此外，主动脉夹层的症状与心绞痛、心梗相似，且有时会继发心梗。如升主动脉内膜破裂患者，夹层累及、压迫冠状动脉，可引起心梗症状，以胸痛为主。因此，胸痛患者必要时应做主动脉CTA检查，以免漏诊。
主动脉置换四个“关键词”
不同类型、不同病情的主动脉夹层患者，需要采取不同的治疗方法。
一般而言，A型夹层须外科手术治疗，以主动脉置换手术为主，并根据病情联合瓣膜置换等其他术式。这类手术风险较高，死亡率约为5%，因其有以下几个特点：
快
A型主动脉夹层手术必须争分夺秒，明确诊断后须即刻将患者送往手术室进行急诊手术。
大
标准术式是把升主动脉、主动脉弓全部置换，并在降主动脉内植入支架，创伤较大。
难
主动脉撕裂后会出现局部水肿、管壁脆弱；夹层累及范围复杂多样，如累及冠状动脉、主动脉瓣等；医生在进行血管置换时，还需要处理冠状动脉、主动脉瓣病变。这些都会增加手术难度。
险
手术在体外循环下进行，其间需要暂停血液循环，仅保证脑部的低血供，并使患者体温降至25℃或以下；术后逐渐恢复血液循环和体温，耗时较长，通常需要4～5小时，患者可能出现脑部缺血、脊髓缺血等并发症，导致脑梗死、截瘫等。
B型夹层的治疗方式较多，包括药物、介入和手术等。介入治疗是B型夹层较常用的治疗方式，创伤小，可封堵夹层破口；慢性B型夹层患者死亡率较低，年龄较大者可选择药物治疗；部分较复杂的B型夹层患者，可采用杂交手术方式，即介入与外科手术联合治疗。
高血压为“罪魁祸首”
近年来，主动脉夹层发病率逐年增高，与人口老龄化、高血压控制率低等因素有关，其中一半以上患者由高血压引起。
我国北方地区主动脉夹层发病率高于南方地区，与高盐、高脂饮食，气候寒冷等因素有关，这些也是高血压的危险因素。
此外，导致主动脉病变的其他危险因素，如长期吸烟、动脉斑块、主动脉扩张、主动脉瓣畸形、马方综合征等，也易引发主动脉夹层，应提高警惕，尽早采取干预措施。
1.纠正不良生活方式
作息规律，控制饮食，避免情绪大起大落，气温下降时注意防寒保暖。
2.管控血压
高血压患者应遵医嘱规律服用降压药，将血压控制在理想范围内，并注意监测血压。尤其是气温下降时，血压容易升高，若监测时发现血压波动明显，应及时就医。
3.定期随访
高血压、主动脉瓣畸形等患者应定期随访主动脉情况，如果发现主动脉扩张（内径＞4厘米），应每年或每半年做一次主动脉CTA检查；如果发现主动脉逐年扩张，应考虑采取干预措施；如果主动脉扩张速度较快（内径每半年扩张0.5厘米以上，或每年扩张1厘米以上）、升主动脉内径＞5.5厘米、主动脉瓣二叶畸形患者出现升主动脉扩张，应及时进行手术治疗。
受访专家：上海第九人民医院
心脏外科 胡振雷
采访记者 蒋美琴
原文刊于《大众医学》
