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在我们圈子，提到自然流产最多的原因，无论是从各种官方数据，还是私下的统计，胚胎染色体异常都占很大的比重。

所以，我觉得有一句我磨破嘴皮子跟大家说的话就是：胎停后，请一定排查染色体异常。

一旦胚染异常，就给我们治疗反复流产提供了方向，但胚染异常就不用管了吗？如果反复胚染异常真的都是优胜劣汰吗？

有研究认为，除了男女双方年龄、父母遗传染色体异常、以及环境毒素造成的胚染异常，还有一种情况极易造成胚染异常，但从未被科普过！那就是内异！

01生育与不育：子宫内膜异位症影响胚染？

子宫内膜异位症一直是导致生育力降低的重磅级杀手，比如它可以造成内膜容受性下降，造成炎症因子增加，感染胚胎着床等。

那么异位症会不会影响胚胎质量呢，通过什么途径影响胚胎质量呢？非内异症患者的胚胎质量和内异症患者胚胎质量有什么差别呢？

胚胎质量最最重要的部分是胚胎染色体，如果胚染异常，一切都是空谈，那么子宫内膜异位症影响胚胎染色体吗？

有人用临床试验来验证了这些问题，发表在了生殖领域全球顶刊《生育与不育》上。

研究者回顾性评估大量囊胚，包括1880个子宫内膜病患者和3054个对照患者的23054个囊胚，检查了接受体外受精的子宫内膜病患者获得的胚胎细胞的整倍体率。

结果发现，尽管子宫内膜异位症患者的卵母细胞数量较少，但两组中形成的可用囊胚数量相当。

按年龄分层后，两组之间的非整倍体率没有差异，当年龄达到39岁后，非整倍体率超过50%。

但是，他们通过对囊胚活检发现，体外受精人群中子宫内膜异位症患者和年龄匹配的对照患者之间的非整倍率相似。

也就是子宫内膜异位症并没有影响胚胎的染色体，不是造成染色体异常的因素，真实情况是这样的吗？

02BMC：异位到卵巢造成胚染异常增加

其实，上一个研究存在很多局限性，比如它只笼统说了内异症，内异症分很多种，内异到不同部位影响不同，轻度内异和重度内异对生殖的影响也不同等等。

那我们更具体一点，内异到卵巢，这是最常见的子宫内膜异位症的类型，可能会形成巧克力囊肿，这对胚胎质量有影响吗？

在今年发表的《BMC女性健康杂志》上刊载了这样一个研究，这项研究包含了1021名患者的7092枚被活检过的胚胎。

这个研究和上一个研究不同，上一个研究都是针对不孕不育女性，不孕不育女性本身会存在各种各样的问题，这对结果的评判会造成误差。

这个研究针对的是没有被诊断不孕不育的女性，她们因为要避免特殊的单基因遗传病来寻求试管帮助。

这些单基因疾病主要有地中海贫血、血友病、肌肉萎缩、神经纤维瘤、脊髓肌肉萎缩、黏膜多糖症等，没有影响胚染异常的疾病。

所以，这些患者代表在自然情况下，胚胎染色体异常到底由哪些因素来决定。

这些患者只有被确诊卵巢内膜异位症才能进入研究组，没有任何子宫内膜异位症几项的患者被定义为对照组，有不孕症和自然流产的患者不能入组。

这样下来一共有67名患者被确诊子宫内膜异位症，经过超声检查53名被确诊卵巢内异症，对照组有954名患者。

这些患者总共配成了7092个胚胎，研究组308个胚胎，对照组6784个胚胎，对这些胚胎进行活检分析。

结果发现，研究组整倍体率为52.6%，对照组整倍体率为61.8%，而她们的卵母细胞成熟、受精、可用胚胎和胚胎形成率都是相当的。

这说明，卵巢内异症扰乱了卵母细胞和胚胎的发育。

而这些患者的入组标准还有一条必须是内膜容受性良好，说明她们的病变仅限于卵巢，是轻度内异患者。

研究组和对照组的血清AMH水平并没有明显的差异，说明还没影响卵巢储备，但是已经影响到了胚胎的整倍体率。

03如何扭转这种不利影响

上一个研究说了，卵巢异位影响胚胎染色体，其内在机制可能是炎性因子影响了卵泡液环境，造成卵子分裂的关键因素——纺锤体损伤。

那么如何修复呢？今年9月国外有一项动物卵泡液和内异症人类卵泡液的置换研究，或许能给我们一些启发。

试验采用牛卵母细胞（从屠宰场获得）和人类卵泡液（在卵母细胞恢复期间用于卵母细胞单精子注射的样本）进行实验研究。

牛卵母细胞经历体外成熟分为9组：完全没有人卵母细胞液样本、含1%来自没有子宫内膜异位症不孕妇女的卵泡液、根据内异严重程度分期为含II、IV和子宫内膜异位囊肿的卵泡液，以及含或不含胆碱+欧米伽3脂肪酸的卵泡液。

体外成熟后，卵母细胞进行荧光标记，并通过共聚焦显微镜观察染色体和纺锤体。

结果发现，子宫内膜异位症的卵泡液降低了牛卵母细胞正常整倍体率（纺锤体组装和染色体排列），与无人卵母细胞液样本（87.2%）和含1%没有异位症患者卵母细胞液（87.2%）相比。

卵巢内异囊肿的卵泡与其他类型比，整倍体率最低（69.3%），IV内异症整倍体率80.7%，无人组91.9%，1%人组89.2%。

添加胆碱和欧米伽3脂肪酸组显著增加了IV组（80.7% vs. 90.8%）和卵巢异位囊肿组（69.3% vs. 86.4%）的整倍体率。

添加胆碱和欧米伽3脂肪酸防止了II组（62.2% vs. 84.5%）和IV组（70.2% vs. 84.1%）整倍体卵母细胞的纺锤体和染色体损伤。

这说明，子宫内膜异位症的卵泡液损害了牛卵母细胞的减数分裂纺锤体，来自患有卵巢异位囊肿的妇女的卵泡液对卵母细胞的成熟产生进一步负面影响。

胆碱和欧米伽3脂肪酸预防了子宫内膜异位症患者卵泡液对卵母细胞的影响。

总之，胚染异常之所以产生，年龄当然是一个重要的因素，但内膜异位症，尤其是卵巢内膜异位症一直是一个被忽视的存在。

虽然一直有研究试图揭示内异症和胚染异常的关系，但是因为设计缺陷，得到的结论有失偏颇。

今年的新研究进一步证实卵巢内异症实实在在影响了胚染，哪怕是及其轻度卵巢内异，哪怕是还没影响到卵巢储备，但却影响了胚染结果。

所以，我们必须重视内异的治疗，尤其是卵巢内异，或许胆碱和欧米伽3脂肪酸是一条解决方案，但减轻内异应该也是另外一种解决路径。

也许不久的将来，我们能通过科学的方法减少胚染异常，进一步降低反复流产或反复种植失败的发生，期待那一天！

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参考文献

[1]Endometriosis and risk of embryonic aneuploidy? Fertil Steril. 2017 Aug;108(2):236-237. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.06.019. Epub 2017 Jun 23. PMID: 28651961.

[2]Ovarian endometrioma increases the embryo aneuploid rate: an analysis of 7092 biopsied blastocysts from fertile monogenetic disease carriers. BMC Womens Health. 2023 May 9;23(1):244. doi: 10.1186/s12905-023-02406-z. PMID: 37161418; PMCID: PMC10170813.

[3]Omega-3 fatty acids and L-carnitine prevent meiotic oocyte damage induced by follicular fluid from infertile women with endometriosis: an experimental study. JBRA Assist Reprod. 2023 Sep 28. doi: 10.5935/1518-0557.20230023. Epub ahead of print. PMID: 37768816.