冠心病是指冠状动脉供血不足所致的一系列临床症状和并发症。它是我国乃至全球范围内最常见的心血管疾病之一。本文将对冠心病常用药物进行全面介绍。

改善缺血、减轻症状的药物

一、β 受体阻滞剂

在心血管治疗药物的世界里，β受体阻滞剂这一大家族通常以“-olol”结尾，这是它们共同的家族特征。比如，我们熟知的成员包括美托洛尔（Metoprolol）、普萘洛尔（Propranolol）、阿替洛尔（Atenolol）、比索洛尔（Bisoprolol）、卡维地洛（Carvedilol）、阿罗洛尔（Acebutolol）、拉贝洛尔（Labetalol）和艾司洛尔（Esmolol）等。这些药物在心脏科医生的处方笺上扮演着重要角色，主要用于治疗高血压、心绞痛、心律失常以及其他心血管疾病。

β受体阻滞剂是一类药物，它们通过抑制心脏的β肾上腺素能受体来发挥作用。这种抑制作用可以有效地降低心率和心肌收缩力，进而减少血压和心脏的耗氧量，这有助于减少心绞痛的发作频率并提高患者的运动耐受性。

谈到被他受体阻断，不得不谈另一话题“靶心率”，

冠心病患者的靶心率（目标心率）是在药物治疗（如β受体阻滞剂治疗）过程中，医生建议患者维持的理想心率范围。这个心率范围是为了最大限度地减少心脏的耗氧量，减轻心绞痛症状，改善患者的运动耐量，以及降低心血管事件的风险。

对于稳定型冠心病患者，靶心率通常被设定在较低的水平，以减少心脏负担。具体的靶心率可能会因个体差异而有所不同，但一般来说，治疗时的靶心率常被设置在每分钟55至60次。在某些情况下，例如严重心绞痛患者并且没有心动过缓的症状，医生可能会建议将心率进一步降低到每分钟50次左右。除非有特定的禁用情况，β受体阻滞剂通常被推荐作为稳定型心绞痛的首选治疗药物，并且它们还能够降低心肌梗死后患者的死亡和再梗死风险。

需要注意的是，靶心率的设定必须考虑患者的整体健康状况，包括年龄、体能水平、心脏病的严重程度以及是否存在其他医疗问题。因此，靶心率的确定应由医生根据患者的具体情况来设定，并在治疗过程中进行监测和调整。

目前，有多种β受体阻滞剂可用于治疗心绞痛，包括选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔。此外，同时具有α和β受体阻滞性质的药物如卡维地洛在治疗某些心绞痛情况下也显示出效果。

然而，并非所有患者都适合使用β受体阻滞剂。

在存在严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、重度支气管痉挛或哮喘的情况下，β受体阻滞剂是禁用的。

此外，对于患有外周血管疾病或严重抑郁症的患者，β受体阻滞剂的使用应该非常谨慎。

对于慢性肺源性心脏病患者，高度选择性的β1受体阻滞剂可以在医生指导下小心使用。而对于由于冠状动脉痉挛引起的变异性心绞痛，β受体阻滞剂不是适当的治疗选择，这种情况下应优先考虑使用钙通道阻滞剂（CCB）。

在实际使用β受体阻滞剂时，推荐使用没有内在拟交感活性的类型，并且剂量应根据个体情况进行调整。治疗应从较低剂量开始，并根据患者的静息心率逐步增加，直到达到目标心率为止。需要注意的是，在实际的临床治疗中，许多患者可能没有达到有效的治疗剂量，因此医生需要根据患者的反应调整剂量。

使用β受体阻滞剂治疗冠心病或其他心血管疾病时，应该遵循以下注意事项：

1. **个体化治疗**：β受体阻滞剂的剂量应根据患者的具体情况进行调整，包括心率、血压、耐受性和症状控制。

2. **逐渐调整剂量**：治疗通常从较低剂量开始，并根据患者的反应逐步增加，直到达到理想的治疗效果。

3. **监测心率和血压**：在治疗期间定期监测心率和血压，确保它们保持在目标范围内。

4. **禁忌症**：存在心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能障碍、重度支气管痉挛或哮喘等情况时，应避免使用β受体阻滞剂。

5. **慎用**：在患有外周血管疾病、严重抑郁症、糖尿病（可能掩盖低血糖症状）、慢性肺疾病等情况下，应谨慎使用β受体阻滞剂。

6. **副作用**：了解并监测可能的副作用，如疲劳、头晕、手脚冰冷、性功能障碍等。

7. **不要突然停药**：突然停止服用β受体阻滞剂可能导致心绞痛加剧、心肌梗死或心律失常。如需停药，应逐渐减少剂量。

8. **药物相互作用**：β受体阻滞剂可能与其他药物产生相互作用，应告知医生所有正在使用的药物。

9. **特殊群体**：老年患者和肾功能不全患者可能需要调整剂量。

10. **怀孕和哺乳**：对于计划怀孕、怀孕或哺乳的女性，应在医生指导下使用β受体阻滞剂。

11. **生活方式调整**：β受体阻滞剂治疗应结合戒烟、健康饮食、适度运动和控制体重等生活方式的改变。

12. **紧急情况**：患者应了解在出现严重呼吸困难、心跳显著减慢或其他严重副作用时应采取的紧急措施。

二、硝酸酯类药物　

1. 硝酸甘油：快速缓解心绞痛，舌下快吸收，急救首选。

2. 硝酸异山梨酯：作用快但短，治疗急性心绞痛。

3. 5-单硝酸异山梨酯：起效慢，维持时间长，适合长期预防。

硝酸酯类药物是治疗冠心病心绞痛的常用药物，其作用机制主要是通过释放一氧化氮（NO），从而引起血管平滑肌的舒张，减少心脏的前负荷和后负荷，降低心肌耗氧量，并改善心肌的灌注。这些药物能够有效缓解心绞痛症状，增加运动耐量，并对冠状动脉有扩张作用。

硝酸酯类药物使用时需注意以下几点：

1. **联合用药**：硝酸酯类药物可能导致交感神经张力增加，引起心率加快，因此常与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）联合使用，以提高抗心绞痛效果。

2. **急性发作时使用**：硝酸甘油可用于心绞痛的急性发作，舌下含服或喷雾是常见的给药方式，也可在预期活动前使用，以预防心绞痛的发作。

3. **长效制剂**：长效硝酸酯药物适用于降低心绞痛发作的频率和程度，适合长期治疗，但不适用于急性发作的治疗。长效制剂需要注意给药间隔，以避免耐药性的发生。

4. **耐药性问题**：持续使用硝酸酯类药物可能导致耐药性的发展，因此建议采用间歇给药法、偏心给药法、逐渐增加剂量法策略，保证每天有8至12小时的无药时间，以减少耐药性的风险。

5. **不良反应**：硝酸酯类药物可能引起头痛、面部潮红、心率加快和低血压等不良反应。使用时应注意体位变化可能导致的低血压。

6. **禁忌症**：在使用治疗勃起功能障碍的药物（如西地那非）的患者，应避免在24小时内使用硝酸酯类药物，以防低血压甚至生命危险。此外，硝酸酯类药物对于严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病患者通常是禁忌的。

7. **治疗目的**：对于稳定性冠状动脉疾病，硝酸酯类药物的治疗目的是预防和减少缺血事件的发生，提高患者的生活质量。

8. **抗栓和抗动脉粥样硬化**：硝酸酯类药物还具有抑制血小板黏附聚集及动脉粥样硬化病变的作用，具有抗栓和抗动脉粥样硬化的潜在效益。

三、钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂是一类药物，主要用于治疗高血压、心绞痛和某些心律失常。它们通过阻断心脏和血管平滑肌细胞中的特定钙通道，减少钙离子的流入，从而降低心肌收缩力和血管阻力，改善血流，减轻心脏的工作负担。

二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平）通常具有强大的血管扩张作用，特别是对周围血管。它们主要用于治疗高血压和稳定型心绞痛。这类药物可能导致一些副作用，如头痛、面部潮红和外周水肿。

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫䓬）则对心脏的直接作用更明显，能够减慢心率并降低心肌的收缩力。它们通常用于治疗心绞痛、心律失常，以及某些情况下的高血压。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的副作用可能包括心动过缓、便秘和头晕。由于它们对心脏的影响，对于患有严重心动过缓、房室传导阻滞或心力衰竭的患者，使用时需要谨慎。

钙通道阻滞剂如硝苯地平也广泛应用于冠心病治疗。它通过扩张冠状动脉和其他血管，增加心肌供血，同时降低心率和血压，有利于改善心肌缺血。非二氢吡啶类CCB对β受体阻滞剂过敏者是首选药物。

钙通道阻滞剂（CCB）与β受体阻滞剂在治疗心绞痛方面的效果有所不同

荟萃分析指出，β受体阻滞剂在缓解心绞痛症状上优于CCB，但二者在提高运动耐量和改善心肌缺血上效果相近。CCB适用于变异性心绞痛，其中非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米）对减慢心率效果更显著，但不宜用于有严重传导阻滞或窦房结病的患者。

长效CCB能降低心绞痛发作频率，其安全性很多研究中得到验证。稳定型心绞痛合并心力衰竭时，可用氨氯地平或非洛地平。β受体阻滞剂与长效CCB联用更有效，且β受体阻滞剂能减少二氢吡啶类CCB引起的心动过速。非二氢吡啶类CCB可替代β受体阻滞剂，但需注意两者联用可能加剧传导阻滞和心肌收缩力减弱，老年人和左室功能不良患者应慎用。

四、 其他药物

1. 曲美他嗪是一种代谢调节剂，它通过调整心肌的能源利用，减少脂肪酸的氧化，从而优化心肌的能量代谢，减轻心肌缺血和改善心脏功能，以此来缓解心绞痛症状。曲美他嗪常与其他抗缺血药物如β受体阻滞剂联合使用。

2. 尼可地尔则是一种钾通道激活剂，它通过开放ATP敏感的钾通道和激活鸟苷酸环化酶，来实现冠状动脉的扩张，特别是在冠状动脉的微血管层面。这种双重作用有助于缓解冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流，减轻心绞痛。尼可地尔还能够保护心肌免受缺血/再灌注损伤，减少心肌水肿和梗死面积。

需要注意：

1、正在使用磷酸二酯酶5抑制剂（如西地那非、伐地那非、他达拉非）治疗勃起功能障碍的患者不应使用尼可地尔。

2、在考虑治疗心绞痛时，硝酸酯类药物在扩张心脏的较大血管和改善血流方面表现出色，特别是对大型和中型冠状动脉的作用明显，同时也能增强心脏侧支循环。然而，它们在改善直径小于100微米的微小冠状血管和外围血管的血流方面效果有限。

因此，对于微血管功能障碍导致的心绞痛，尼可地尔这类药物更为合适，因为它能够有效地作用于这些较小的血管，缓解心肌缺血症状。尼可地尔通过扩张微血管并改善微循环，为心肌提供更充分的血液供应，从而有助于治疗微血管引起的心绞痛。

这么多药物应用如何选择呢？

针对心绞痛的药物治疗，以下是一些建议，旨在缓解症状和改善心肌缺血：

1. 一线治疗建议：

- 短效硝酸甘油可用于迅速缓解心绞痛的急性发作或预防即将发生的发作，这是一种广泛接受的治疗方法。

- β受体阻滞剂应被考虑作为首选治疗，并逐渐增加剂量至患者可耐受的最大量，确保全天候的心肌缺血保护。

- 若患者无法耐受β受体阻滞剂，或者β受体阻滞剂未能提供满意的治疗效果，可以考虑使用钙通道阻滞剂（CCB）、长效硝酸酯类药物或尼可地尔。

- 当β受体阻滞剂单独使用效果不佳时，可以联合使用长效二氢吡啶类CCB或长效硝酸酯类药物。

- 对于同时患有高血压的冠心病患者，长效CCB可以作为首选治疗药物。

2. 二线治疗建议：

- 如果长效CCB单独或联合β受体阻滞剂的治疗效果不佳，可以考虑更换长效CCB或增加长效硝酸酯类药物或尼可地尔。使用硝酸酯类药物时，应注意避免耐药性的发展。

3. 辅助治疗建议：

- 代谢类药物如曲美他嗪可以作为辅助治疗，或在传统治疗药物不耐受的情况下作为替代治疗。

这些药物治疗建议基于临床证据和实践经验，旨在为医生提供关于心绞痛治疗的指导。然而，具体的治疗方案应该基于每个患者的独特情况，包括症状、耐受性和其他个人健康因素。

参考文献：

国家卫生计生委合理用药专家委员会, & 中国药师协会. (2018). 冠心病合理用药指南（第2版）. 《中国医学前沿杂志（电子版）》, 10(6).