赵沅章医案三则 作者/李伯宁 整理 赵沅章医师系成都地区名医，在内、外、妇、儿等各科临床上都有丰富的经验，他高深的理论素养亦为同道们所称颂，在群众中享有很高的声誉。解放前曾在四川国医学院任教多年，一九五五年应聘到四川医学院从事中医的医疗和教学工作，一九六八年逝世。 笔者己曾经由组织安排跟赵老学习过三年多，赵老在门诊和病房治病过程中，都表现出了他高超的医术，不少疑难重症经过他的治疗后，都获得了满意的疗效。 为了搞好祖国医学的继承发扬工作，特将跟随赵老学习期间收集整理的并经他审批加了案语的几个医案，介绍给同道们参考。 一、尿频尿痛案 病员李某某，男，40岁，干部，门诊号数566532，因腰痛五年，尿频微痛一年，失禁半年。于1963年7月6日就诊。 五年前开始腰部间歇性隐痛，一年后出现尿频、有时尿痛，近半年来尿频加剧，日夜解二十多次，小便经常不能控制，尿末常见白色浑浊之物流出。 近一年来出现遗精和阳萎现象。面色黄而晦滞，苔薄黄稍腻，脉弦而缓。 经西医检查：一般情况尚好，心肺正常，肾区有叩痛，双肋脊角有压痛。小便镜检：白血球0-1/高，红血球0—4/高；爱迪氏计数8736000，NPN30毫克%。24小时尿查抗酸杆菌7次皆属阴性。尿培养阴性。赤沉率13mm。诊断为：1、慢性尿路感染；2、神经衰弱。 按中医辨证：病乃素体精伤，复夹湿热流窜下焦之证，精伤为病之本，湿热为病之标，本虚标实，治宜先治其标，后治其本。治标当用清热利湿兼解毒之品，处方如下： 冬葵子二钱，瞿麦三钱，海金沙三钱，车前仁三钱，金银花六钱，桔梗三钱，土茯苓四钱，小木通一钱，鲜荷杆一根，黄柏三钱 疗效及复诊加减：服上方四剂后，尿中白色浑浊物消失，尿色转清亮，尿频，尿痛亦顿减。 服上方十剂后，小便已由二十多次减为四至五次，尿痛完全消失，尿频仍见；遗精阳萎现象好转，但腰痛、头昏好转不明显，苔已由腻转薄白，脉由弦缓转滑数。 上方加女贞子四钱、旱莲草六钱，再连进十三剂后，尿频尿痛均全部消失，尿色转清亮，精神、睡眠、饮食好转，大便正常，尿常规检查无异常发现，爱迪氏计数260000。治疗时间一月，共服药二十三剂，病告痊愈。 赵沅章医师按本案治疗关键有二： 一、因本病本虚标实，精伤为病之本，湿热为病之标，如先治本而后治标，采用滋阴涩精之法，则湿热必愈锢起，闭而内蒸，愈伤阴分，而本亦无所补益，故治疗层次上宜先治标。 二、治本虽采用清热利湿解毒之法，若不升提而利则必伤其本，加桔梗乃秘法也。 二、滑精案 病员肖某某、男、22岁，成都人，大学生，门诊号数562142。因遗精五年加剧半年。于63年6月22日来诊。 五年前因考大学，过于紧张，此后逐渐出现腰痛与头昏失眠记忆力减退等现象，并每月遗精三至四次，但能勉强坚持学习。二年前，双手腕关节以下每日出现几次暂短的发凉发乌现象，其发作与气候、情绪变化有关。 近半年多遗精有所加重，每三至五日出现一次梦遗，白天见美色时亦时有精液自出现象，全身情况逐渐变坏，经中西医药治疗无效，以至休学回家治疗。 复求治于赵老。诊得一般情况欠佳，体瘦神乏，面微潮红，夜间口渴喜热，食少，小便黄，大便干，苔薄黄，舌质红，脉沉细而数。西医诊断为“神经衰弱” “雷诺氏病”。 辨证：证属阴虚阳泛之遗精，十指发凉发乌乃荣卫阻遏之故。处方如下： 鱼鳔胶三钱，龟版胶四钱，朱茯神四钱，枣皮六钱，莲子芯三钱，生龙齿三钱，白莲须六钱，生地四钱，炙甘草一钱 治疗经过：连服上方三剂后，精神食欲好转，其他无变化，故原方加北沙参八钱再进四剂，服后遗精滑精、十指发乌发凉等症减轻近半。 前方再加牡蛎一两连进六剂。于七月十七日复诊，述两天前梦遗一次，故于上方再加丹皮三钱、栀子三钱进三剂。 于二十一日来：第六诊，述三天前与女友逛公园时又出一次滑精，口渴喜热，手心有时发热，大便干，每日一次，苔淡黄而中心带腻，脉细而有劲象，拟前方加导湿之品治之，处方如下： 生朱砂六分，酸枣仁三钱，石菖蒲五分，黄柏一钱，生黄芪四钱，生甘草一钱，朱茯神一两，砂仁八分。 二十四日后复诊，述服上方三剂后，未再出现遗精滑精。嘱再服四剂。二月后第八诊，述服上方后见美色已无滑精，仅十多日有一次遗精，手指发凉发乌已基本消失，再用第二诊处方作蜜丸服以巩固疗效。因病已治愈，本期已复学。 赵沅章医师按本案乃滑精之证，遗精日久，易成滑精，两者相较，则遗精轻而滑精重。 遗精有虚实之分，初起多实，患久则虚。滑精则多属虚证，若遗滑并患者，亦多为虚证。 遗精实证，大法宜清其相火而佐以宁心之品，则相火位而君火明，自然易愈，不能滥用育阴固摄之品。 遗精过久，多属气虚不固，因精足则气亦足，精虚则气亦虚，精可化气，二而一者也。至于滑精属气虚更无论矣。 故治遗滑之虚证，果属气虚者，专事育阴固摄如二地、龙牡及养阴之胶类等取效亦难，因龙牡之固涩，只能固其精，未能固其气；养阴之胶类，只能滋其精，而不能固其气。 若气已虚，只固其精而滋其精，精亦终不能固，亦不得滋。法当固气为第一要义。然固气之法有甘温甘凉之别，又当在临证之时化裁之。 本案之滑精，显然气已虚羸，其手足冷色乌乃气虚不达之征，亦辨证之要点，方中用北沙参、黄芪意在固气而止其遗精，总之久滑必兼固气，乃治疗上一定之法程，亦本案治疗之着眼处也。 三、湿热发黄案 病员肖某某，男，52岁，干部，门诊号数562142，上腹隐痛十天，加剧半天。于63年6月22日来诊。 十天前因家事着急后复进冷饮，晚又感凉，次日即出现上腹部隐痛，不思食，进食后则痛剧，大便干结，小便少黄，无寒热。 来诊前一日晚半夜时，上腹突然剧痛，持续达三小时，并呕吐苦水及所进食物，吐后痛减，口微渴不欲饮水，身怕冷但有时微热，苔黄白稍厚，脉沉弦而带紧。 辨证为肝胃不和，从疏肝和胃论治，处方如下： 杏仁三钱，京半夏三钱，竹茹一钱，旋复花三钱，台乌三钱，代赭石四钱，黄连一钱吴芋水炒，建曲三钱，炒枳壳二钱，生麦芽三钱，生甘草四分。 三日后来复诊，述服上方三剂后，上腹已不痛，头昏减十之八九，但仍不能吃东西，强吃则胀满，小便黄如浓茶，有臭味，大便五日未解，精神甚差，皮肤巩膜发黄，苔白中带淡黄，脉细长。 辨证为湿郁化热，从清热导湿论治，改用下方治之。 处方：杏仁三钱，生苡仁六钱，寒水石四钱，飞滑石六钱，猪苓三钱，郁金三钱，云茯苓三钱，苦青蒿三钱，茵陈四钱，石菖蒲一钱，豆黄卷四钱，生厚朴一钱。 (本日抽血查肝功能结果为：黄疸指数12单位；胆红质1.2克；范登伯试验：直接反应立即，间接反应0.49毫克%，TTT7单位；转氨酶68单位)。 十日后第三次来诊，述服二诊处方三剂后，腹痛已完全消失，大便已解，小便由深黄转淡黄，精神好转，但食欲仍欠佳，苔薄白，脉弦缓，拟用甘寒淡渗之品，处方如下： 处方：云苓六钱，莲米三钱，生扁豆三钱，厚朴三钱，茵陈三钱，青蒿三钱，鸡内金三钱，豆卷四钱，谷芽六钱，车前子三钱，丝瓜络一钱。 十三日后第四次来诊，述服上方三剂后，腹痛未再作，二便已正常，食欲好转，巩膜及皮肤之黄染已退尽，自觉病已痊愈；诊得苔薄白，脉沉而带数。拟下方善后： 处方：黄连一钱五分，厚朴一钱，花粉三钱，豆卷四钱，六一散三钱，云苓皮三钱，丝瓜络三钱，鲜荷杆一根。 服二剂。因病已痊愈，嘱服完后即可停药。后未再来复诊，可见疗效巩固。 赵沅章医师按本案乃湿热发黄之证，因热盛于湿，故属阳黄，亦秦景明所谓：“若疸症，皆生于热，胆火居多”之证也。 本案在治疗上关键有三： 一、初起时在疏肝和胃降逆基础上，加了消宿食之药，如建曲、麦芽、枳壳等是，如不消其宿食，则剧痛、呕吐一时恐难缓和，知其有宿食，全在呕吐后可缓解一时，此点亦最易忽略，亦最关紧要。 二、在发黄时显然湿郁为热而发黄，主以宣清导泻之法，乃清代名医魏筱泉之父魏百川先生所传，凡湿郁发黄，湿邪弥漫三焦，胸脘闷塞难堪者，用此无不凑效。 其组成药为杏仁、苡仁、赤苓、猪苓、寒水石、滑石、茵陈七味，实即专治湿热发黄之验方也。本案以本方加味，故凑效较速。 三、湿热发黄之善后，除特殊情况外，不宜用温补培中之法，若滋腻养阴之品，亦在慎用之列，大体上七八分治热，一二分治湿以善其后，则湿热去，而中气徐徐自复，即不善后之善后，此余管窥之一得也。