性别很重要：是时候对 SOFA 进行修改了吗？

重症行者翻译组

虽然脓毒症对患者的影响不分性别，但新近的研究突出表明，在重症医学科（ICU）接受脓毒症治疗时，女性和男性在经历、应对和康复方面存在明显差异。这些差异受到生物、荷尔蒙和社会文化因素的复杂相互作用的影响。随着我们对重症医学科脓毒症管理的探索，我们发现，了解造成这些性别差异的因素对于调整治疗方法和改善患者的整体预后非常重要。此外，为了对目前的证据进行细致入微的解释，值得注意的是性别与性别之间的区别：性别是指特定社会认为合适的社会角色和行为，而性别则与生物特征有关。

重症医学科脓毒症患者包括各个年龄段的人，他们有不同的合并症和临床症状，导致急性器官衰竭。人们一直在努力识别不同的表型，并建立与宿主反应模式和临床结果的相关性。作为临床医生，我们越来越清楚地认识到，个性化治疗和预后策略对于优化患者治疗至关重要，但却受到现有诊断和治疗工具的一定限制。虽然患者的性别往往是一个现成的特征，但我们在对脓毒症重症患者进行综合临床评估时，在多大程度上将其作为一个变量纳入其中，还需要进一步考虑和完善。我们是否将其考虑得足够全面？齐默尔曼（Zimmermann）及其同事最近在本期杂志上发表了一篇关于脓毒症或脓毒性休克重症医学科患者序贯器官衰竭评估（SOFA）评分性别差异的回顾性研究，分析了来自瑞士 85 个重症医学科的数据。他们得出的结论是，尽管对临床的全面影响仍有待阐明，但性别差异是存在的。值得注意的是，他们发现男性和女性患者的重症医学科死亡率并无差异。作者建议，重新评估 SOFA 评分组成部分的性别特异性阈值有可能完善未来的个体化分类，解决目前 SOFA 评分系统在考虑患者性别方面的疏忽。

与这些发现相一致，对脓毒症病理生理学的新认识表明，宿主对病原体反应的性别差异可能起着重要作用。动物模型表明，雌性对脓毒症的易感性较低，而且往往比雄性恢复得更有效。雌性和雄性宿主对病原体的不同反应可部分归因于对病原体-细胞受体相互作用做出反应的细胞内途径的性别特异性极化。性激素被认为在这些差异中起了一定作用，并已被证明可以靶向大多数免疫细胞，但所有的诱因仍是一个正在研究的课题。要充分了解性激素以外的各种因素如何影响所观察到的免疫反应差异，还需要进一步探索。

目前的证据无法就患者性别与脓毒症相关死亡率之间的关系得出明确结论。近年来，脓毒症文献报道了女性更有利的结果、较差的结果或男女之间没有差异。在其他重症医学科诊断中也观察到女性或男性的死亡率差异。事实证明，从动物模型中找出与临床结果性别差异相关的实质性证据具有挑战性。此外，除了重症医学科的治疗工作外，其他对疾病严重程度和康复有重要影响的因素也可能在男女之间存在差异。例如，寻求健康的行为，如寻求医疗治疗的时间，会通过影响入住 ICU 时脓毒症的严重程度而影响治疗效果。此外，治疗和社会支持结构的作用也是影响入住 ICU 后康复轨迹和心理结果的关键因素。这些多方面的因素共同塑造了脓毒症的整体影响，强调了进一步研究的必要性，同时也突出了理解和解决性别相关差异的复杂性。

SOFA 评分自推出以来，通过量化器官功能障碍的严重程度，在重症监护和脓毒症管理中发挥了至关重要的作用。Zimmerman 及其同事在他们的出版物中报告了 SOFA 的性别差异，尤其是基于实验室的部分。然而，考虑到潜在的偏差，在解释这些数据时必须谨慎。例如，女性和男性的肌酐水平本身就存在差异，如果再加上患者体重等其他变量，就能更好地解释分析结果。尽管如此，他们的研究结果还是提出了一个棘手的问题：器官功能障碍评分的潜在差异是否会妨碍有关适当治疗级别的临床决策？

社会和医疗界有一个基本假设，即重症患者进入重症医学科主要取决于病情严重程度和合并症，而其他变量则被认为不那么重要。因此，我们并不完全了解重症医学科人群中的性别差异，一直以来，重症医学科人群中女性占 40% 左右，男性占 60% 左右。目前的证据还很薄弱，无法指导我们事实上是否对适当比例的女性和男性进行了治疗。鉴于女性的预期寿命比男性长，但脓毒症重症监护后的结果却往往与男性相似，这促使我们重新评估我们的治疗比例是否适当，其他作者也提出了同样的建议。我们是否应该考虑接收更多或更少的女性患者？在科学环境中处理入院模式本身就具有挑战性。有人曾以调查的形式努力探索收治女性与男性患者时可能存在的偏差，但并未发现任何可察觉的差异。由于缺乏敏感性和志愿者偏差的高风险，这些结果显然受到了阻碍。未来研究的另一个有趣领域涉及在处理重症监护后的结果时应如何考虑年龄因素，尤其是老年患者。患者的性别可能会影响与年龄相关的预后，例如在脓毒症患者中就曾讨论过这一问题。考虑到预期寿命中的性别差异，鉴于女性的预期寿命更长，老年患者重症监护后的同等死亡率是否应被解释为真正的 "同等"？

总之，重症脓毒症患者性别差异的复杂性突出表明，有必要继续开展研究，以更好地了解这些差异，完善临床评分和预后，并优化重症医学科中的男女患者的治疗。