来源：《骨科临床与研究杂志》2024年3月第9卷第2期
作者：罗凯航 刘少喻
摘要：退行性椎体滑脱是一种由于退行性改变，造成上位椎体在下位椎体上滑移，导致腰腿痛的疾病，严重者可出现神经源性跛行和神经功能缺损。退行性腰椎滑脱的患病率与年龄和性别有关，预后通常良好。大多数有症状的退行性椎体滑脱且无神经功能缺损的患者，保守治疗效果较好。而有神经系统症状的患者，容易出现进行性加重，更推荐手术治疗，术式的选择目前仍然存在争议。近年来，微创的理念在脊柱手术中得到了广泛应用，其优缺点需要术者进行权衡。目前对于退行性腰椎滑脱患者的最佳治疗方法仍然缺乏共识。
退行性腰椎滑脱（Degenerative lumbar spondylolisthesis, DS），是由于退行性改变，病变节段腰椎椎体相对于下位椎体发生移位，以向前移位多见，且不伴有椎弓根断裂或缺损，因此也被称为“假性滑脱”。
退行性腰椎滑脱是脊柱的常见病、多发病，常见于50岁以上的中老年人群，且女性患病率更高。Wang等人对中国65岁以上老年人腰椎滑脱患病率调查发现，男女患病率分别为19.1%和25.0%，约为1:1.3。[1]DS主要好发于L4/L5节段，其次主要好发在L3/L4和L5/S1节段，多以Ⅰ度、Ⅱ度低度滑脱为主。[2-4]目前DS发病机制尚未完全清楚，可能与支持结构的年龄相关性退变，如椎间盘、关节突关节、骨、韧带、小关节囊和椎旁肌肉等有关。此外女性相关激素，如雌激素的减少也与DS有关。[1]DS临床上主要表现为反复发作的腰腿痛、下肢麻木、间歇性跛行等症状，严重者可出现膀胱直肠症状。[4]然而，目前对于DS治疗方法仍存在争议，现将目前国内外退行性腰椎滑脱的治疗方法进展综述如下。
1.自然病程退行性腰椎滑脱患者预后通常良好。Atalay等人的荟萃分析研究发现，在4-25年随访期间，出现滑脱程度进展的比例为12%-34%。[5]Matsunaga等人对145例保守治疗的患者随访10年以上发现，仅有49例（34%）患者滑脱程度加重，滑动平均百分比为15.6%；而滑脱未加重的患者可观察到病变节段的椎间隙高度明显变窄，腰痛的症状得到改善。[6]继发性的椎间隙变窄、关节炎性骨刺形成、软骨下硬化、韧带骨化和增厚可能会阻止滑脱的进展，称之为脊柱再稳定过程。[4]有研究发现，当椎间盘失去80%的固有高度和椎间骨赘形成时，发生进一步滑脱可能性较小。[7]
然而，临床症状的变化与腰椎滑脱的进展并没有相关性。[8,9]Matsunaga等人发现，在初次就诊时无神经功能缺损的110例患者中，84例（76%）在10年随访中仍未表现出神经功能缺损。然而，在初次就诊时存在间歇性跛行或膀胱直肠功能障碍等神经系统症状，但却未接受手术的35例患者中，有29例（83%）出现神经功能恶化。这些患者的最终预后很差。[6]
2.治疗方法退行性腰椎滑脱的治疗包括保守治疗和手术治疗。通过对上述自然病程的研究，绝大多数退行性腰椎滑脱患者不需要手术。据统计，只有约10%-15%的患者最终接受了手术治疗。[10]然而，出现神经根性疼痛或神经源性跛行的患者更适合手术治疗；出现马尾综合征（如膀胱直肠功能障碍、鞍区感觉障碍）的患者则需要紧急手术干预。[11]
2.1 保守治疗
对于无神经源性跛行或神经根病的患者、稳定的低度退行性腰椎滑脱的患者，保守治疗通常被推荐为一线治疗方案。保守治疗是退行性腰椎滑脱的首选治疗方法，且无论有无神经症状，都应是大多数患者的初始治疗方案。[12]
与退行性椎管狭窄的治疗方法类似，DS保守治疗主要包括：休息、药物治疗、物理治疗、功能锻炼、手法治疗和辅助治疗等方法。
然而，目前还没有前瞻性的临床研究提供最佳的保守治疗方案。Frymoyer等人在1994年前提出了DS的保守治疗方案，至今仍在使用：（1）非甾体类抗炎药，但使用中应密切关注胃肠道症状和黑便情况；（2）鼓励进行有氧运动，且这种运动能够改善马尾动脉循环；（3）减轻体重；（4）治疗骨质疏松症。[13]Vibert等人在一项研究中也提出，保守治疗首先从1-2天的休息开始，然后服用短期抗炎药物，如果症状持续超过1-2周，还应进行包括有氧运动在内的物理治疗。[12]
2.1.1 休息和支具制动
腰腿痛等症状急性发作时，患者应卧床休息，避免重体力活；急性症状缓解后，患者可佩戴腰围制动。佩戴支具是治疗慢性腰背痛的常用方法，可以通过限制腰部和腰骶关节活动，增加脊柱稳定性，辅助DS治疗，但很少有关于佩戴腰围治疗退行性腰椎滑脱的研究。Prateepavanich等人在对21例有症状的退行性腰椎管狭窄症患者的自我对照研究中评估了佩戴腰围的有效性，与不佩戴腰围的患者相比，佩戴腰围患者在步行距离和疼痛评分有显著改善。[14]但不论是卧床休息还是佩戴支具都不宜过长时间，避免造成肌肉失用萎缩。
2.1.2 药物治疗
非甾体抗炎药与甲钴胺等营养神经药物和马栗提取物等消肿药物的联合应用常用于慢性腰背痛的治疗，可减轻神经根和周围组织的炎症反应和水肿，具有抗炎、镇痛和促进受损神经恢复的作用。考虑到NASIDS的胃肠道副作用、选择性COX-2抑制剂的心血管副作用以及DS患者主要为老年人，对乙酰氨基酚应是退行性腰椎滑脱治疗的首选。[4,15]
2.1.3 功能锻炼
腰背肌功能锻炼是保守治疗DS的重要方法，通过加强脊柱肌肉组织的力量，以稳定脊柱、恢复活动范围和减轻疼痛。然而对于腰背肌屈曲锻炼还是稳定性锻炼目前仍存在争议。长期以来，核心稳定性锻炼一直是治疗慢性腰背部疼痛的主要方法，这种锻炼通过加强腰背肌肉和提高腰椎稳定性来发挥作用，包括拱桥运动、小燕飞、倒退走、小坡度爬山和游泳等活动。
Coulombe等人在一项研究中发现，在短期内，核心稳定运动在减轻下腰痛比一般运动更有效。然而，有学者对此提出质疑，[16]Nava等人将92名年龄在50岁以上的DS患者随机分配到腰椎稳定练习组和屈曲练习组。研究结果显示，屈曲练习在疼痛减轻和残障指数方面并不逊色于稳定练习。[17]Sinaki等人将48例腰椎滑脱患者随机分为屈曲组和伸展组，并进行3年的随访，结论是屈曲训练优于伸直训练。[18]造成这一现象的原因可能是椎管在伸展时变窄，神经根受累加重；在屈曲时增宽，神经根受累得到缓解。[4]
2.2 手术治疗
退行性腰椎滑脱手术的目标主要包括减轻疼痛、改善神经症状和提高生活质量。Birkmeyer等人对150例DS患者研究发现，手术组患者在3个月、1年和2年时SF-36和ODI比非手术组改善更明显。[19,20]同样的，Weinstein等人进行的SPORT（Spine Patinent Outcome Research Trail）将395名接受手术的患者和210名接受保守治疗的患者进行随访发现，接受手术的患者比保守治疗的患者在ODI和疼痛方面有显著改善，[21]手术治疗退行性腰椎滑脱效果优于保守治疗。[22]
DS手术的适应证[12,13]主要包括：
（1）保守治疗3-6个月后症状无明显改善，严重影响生活质量；
（2）行性神经功能缺损；
（3）进行性神经根性疼痛或神经源性跛行；
（4）马尾神经功能障碍的临床症状和体征。
DS手术方式核心是减压，主要包括：
（1）单纯椎管减压术；
（2）椎管减压融合内固定术。
术式的选择主要取决于，减压所需的关节突切除程度、椎体滑脱的程度、动力位腰椎稳定性、腰痛的严重程度、患者的特点等。[23]目前对于减压手术是否需要联合融合术和内固定术仍存在争议，对于最佳的手术治疗方式尚缺乏一致意见。[24-26]
退行性腰椎滑脱诊治指南曾给出如下建议：
（1）对于治疗单节段DS，采用减压融合术可以提供较为满意的远期疗效，效果优于保守治疗。[27]
（2）对于DS合并椎管狭窄的患者，减压融合术比单纯椎管减压术能更好地改善临床症状。但是，对于不伴有椎间孔狭窄的单节段轻度DS（滑脱程度<20%），保留中线结构的单纯减压（单侧椎板切开联合双侧减压）与减压融合手术效果一样。[20]
（3）对于DS合并椎管狭窄的患者，内固定可以提高融合率,但不能提高临床疗效。[20]
关于融合入路的选择、微创或开放的选择、是否需要联合内固定、术中是否需要复位、术后康复以及成本效益等方面，指南未给出明确的推荐意见。
2.2.1 单纯椎管减压术
单纯椎管减压主要适用于Ⅰ度以内腰椎稳定的退行性滑脱，通过切除部分椎板和关节突直接减压中央管、侧隐窝和神经孔。[28,29]Mardjetko等人对11项研究的荟萃分析显示，69%的患者接受单纯椎板切除术后获得满意的结果。[30]Austevoll等人在267例退行性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄患者的研究中发现，单纯减压组133例患者中有95例（71.4%）、减压融合组129例患者中有94例（72.9%）的ODI评分降低了30%以上；ODI评分2年的平均变化单纯减压组为-20.6，融合组为-21.3；因此，单纯减压的疗效不亚于减压融合内固定。[31]Försth等人研究发现，单纯减压组和减压融合组在2年ODI评分、6分钟行走试验结果、再手术率相似，但融合组患者住院时间、手术时间、失血量均较高。[32]Inose等人的一项随机前瞻性试验也支持上述观点，减压组和融合内固定组术后各项评分均有明显改善，术后1年和5年两组间差异无统计学意义。但融合内固定组失血量更高、手术时间和住院时间更长的。[29]
2.2.2 椎管减压融合内固定术
目前减压融合术的绝对指征尚不明确，临床上对于病变节段明显滑脱、腰椎不稳和腰椎错位等的患者，更推荐减压融合术。Herkowitz等人在一项非随机、前瞻性、比较研究中发现，接受减压融合术的患者下肢和背部疼痛明显减轻，疗效满意度96%，而单纯减压组仅有44%，椎板切除术联合融合术优于单纯椎板切除术。[33]Martin等人对13项研究进行荟萃分析发现，与单纯减压术相比，接受融合手术的患者更有可能获得满意的临床结局。[34]
尽管单纯椎管减压能更好的保留运动节段，但其有潜在的医源性腰椎不稳和腰椎滑脱进展的风险，导致椎管再狭窄，因此融合术也适用于术中过度切除小关节以实现完全减压的病例。相反，低度腰椎滑脱、腰椎稳定、腰椎活动范围减小、患者年龄大，则不推荐融合手术。[13,23,35,36]
3.结语与展望退行性椎体滑脱是中老年人常见的脊柱疾病，但目前对于DS的最佳治疗方案仍存在争议。无论是否伴有神经症状，保守治疗都应该是大多数滑脱患者的初始治疗方案。与保守治疗相比，手术治疗可以获得更好的临床结果，但目前对最佳手术方法尚缺乏一致意见，椎管减压是否联合融合内固定术仍存在争议。
大量研究发现，保守治疗退行性腰椎滑脱症的疗效确切。然而，依然存在很多不足和亟待解决的问题：
（1）缺乏对保守治疗疗效的客观评价。不少临床研究缺少严格的对照资料及长期随访，科研设计不够严密，并且大多以症状改善程度作为疗效评定标准，症状严重程度的划分标准缺乏统一性，信度和效度缺乏验证，主观性较强，因而在以后的临床科研中应加强疗效评价的标准化、客观化研究。缺乏对保守治疗的
（2）前瞻性研究：非手术治疗退行性腰椎滑脱的研究大多是回顾性总结，而对前瞻性研究缺乏探索，这点需要在今后的研究工作中加大力度。这些问题都有待于解决。
参考文献
作者简介
刘少喻
教授、主任医师、博士生导师，原中山大学附属第一医院脊柱外科主任，原中山大学附属第七医院骨科学科带头人&科主任，厦门大学医学中心附属翔安医院骨科学科带头人。
主持国家及省部级以上科研基金多项，获资助基金总额超过2000余万元。发表论文100余篇，其中SCI论文40余篇，多次在Bioactive materials、iScience及骨科Top期刊发表高水平学术论文，主编专著12部，荣获近10项军队及广东省省科技进步三等奖，获专利10余项。
现任中国中西医结合学会脊柱医学专业委员会（第三届）常务委员、广东省中西医结合学会第八届理事会理事、中华医学会老年医学分会老年脊柱外科工作组委员等学术职务。
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