来源：《中国骨与关节损伤杂志》

通信作者：新疆维吾尔自治区中医医院 赵疆

骨质疏松症是一种全身性骨疾病，常发生于老年人群，以绝经后妇女多见。骨质疏松增加了骨骼的脆性和对骨折的易感性，骨质疏松性椎体压缩骨折是骨质疏松症最常见的并发症之一，此类骨折在50岁以上人群中的发病率为0.307%。

骨质疏松性椎体压缩骨折的典型影像学特征是椎体塌陷和骨髓水肿，其治疗方式主要有手术治疗和非手术治疗，手术治疗方式主要为椎体成形术。椎体成形术是目前治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的有效方式，较非手术治疗能提供更好的临床结局，然而部分患者术后仍残留疼痛。

椎体成形术后残余腰背痛的定义为术后患者出现中重度疼痛（VAS评分≥4分），明显降低患者手术满意度和生活质量，并可能导致不良结局的发生。笔者通过阅读文献总结椎体成形术后患者残留疼痛的具体原因，以期早期识别术后残留疼痛发生风险并加以预防，报道如下。

椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折时会造成小关节穿刺损伤（发生率为9.6%）并影响18.9%的患者，术后在CT图像中可以发现穿刺针轨迹与关节表面接触或在小关节内行进。

小关节穿刺损伤已被确定为椎体成形术后残余疼痛的危险因素之一。造成上述情况的原因可能是小关节和关节囊韧带充满了机械感受器和疼痛检测伤害感受器，容易受到直接的机械损伤。另外一种解释与小关节损伤对继发性炎症反应和骨关节炎的影响有关。

因此，椎体成形术中穿刺时需反复透视、精确定位，提高穿刺的准确性。对于存在关节不稳、小关节穿刺损伤的患者，附加小关节阻滞、脊神经后支阻滞或射频消融可以有效阻断疼痛信号传导，明显减轻患者椎体成形术后早期疼痛。

椎体成形术后残留的疼痛与胸腰椎筋膜损伤有关。胸腰椎筋膜是由多层筋膜和腱膜层复杂排列形成的结构，覆盖竖脊肌复合体，其在脊柱、骨盆、下肢之间的力量传递中很重要。虽然大多数骨质疏松性椎体压缩骨折是由低能量冲击或隐匿性创伤引起的，但是合并胸腰椎筋膜损伤的患者也很常见。

Yan等报道胸腰椎筋膜损伤发生率为42.1%，主要症状为活动性背痛。排除其他引起椎体成形术后疼痛的因素后，合并胸腰椎筋膜损伤患者术后疼痛VAS评分较无胸腰椎筋膜损伤患者高，分析其损伤机制可能是由于椎体前部受压形成楔形变，增加的弯矩必须由后部结构如肌肉、韧带、筋膜来平衡。胸腰椎筋膜的刚度较低，而且位于远离脊柱屈曲轴的位置，因此可能是最容易受伤的结构。

合并肌肉减少症的患者更容易在椎体成形术后残留背痛，根据弓弦原理，脊柱代偿过程中肌肉充当张力带，肌肉质量越好，脊柱的代偿能力越强。有学者通过CT测量骨折椎体轴位平面肌肉面积计算骨骼肌指数，骨骼肌指数较小者发生胸腰椎筋膜损伤的概率较高，较少的肌肉维持脊柱稳定导致胸腰椎筋膜损伤风险增大，而胸腰椎筋膜损伤造成的疼痛原因可能是筋膜内富含神经末梢。胸腰椎筋膜损伤可以在MRI图像上早期发现，合并胸腰椎筋膜损伤患者可以在椎体成形术中进行竖脊肌筋膜阻滞，术后疼痛缓解效果更好。

骨质疏松性椎体压缩骨折通常由轻微外力导致，这些外力同时也可能造成肋骨骨折，同时椎体成形术中体位变化、长时间俯卧手术台也是导致肋骨骨折的危险因素。肋骨骨折通常呈线性且无移位，X线片可能无法显示。

Layton等报道椎体成形术后患者的肋骨骨折发生率约为1%，将术后发生且临床上参考X线片无法明确肋骨骨折的局灶性胸壁疼痛患者均认为存在骨折，因此记录的一部分肋骨骨折并发症可能与肌肉疼痛有关，而不是真正的骨折。肋骨骨折在椎体成形术中发生是较为罕见的，手术操作不当、弥漫性骨质减少、肋间肌痉挛都可能导致手术过程中肋骨骨折，同时穿刺过程中也会导致肋间神经损伤。

为了防止与手术相关的肋骨骨折发生，椎体成形术中应在正侧位透视平面上反复检查针头的位置并仔细操作。椎体成形术中发生的肋骨骨折通常不合并其他严重并发症（如胸膜损伤），通过镇痛剂、类固醇药物注射进行非手术治疗足以使患者痊愈。

采用椎体成形术治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折患者中极少数并发脊柱感染，进而导致腰背部出现复发性疼痛，这种复发性疼痛常伴有发热。研究发现脊柱感染高发于免疫功能低下和全身感染患者，主要致病菌包括结核杆菌、金黄色葡萄球菌，以及最近报道的1例布氏杆菌。

临床上椎体成形术后发生不明原因的发热或复发性腰痛时，应考虑感染性脊柱炎可能，感染途径可能是术前感染、术中感染以及血源性播散感染等。通过血培养、病变部位坏死组织细菌培养和PCR检测病原微生物可以明确诊断，确诊后建议初始非手术治疗，针对培养病原菌并经验性应用抗生素治疗，如果治疗失败或合并难以忍受的剧烈疼痛、神经功能障碍、脊柱稳定性受损，需要进行手术治疗，切除感染组织、注入骨水泥或椎弓根钉固定融合维持脊柱稳定。

骨质疏松性椎体压缩骨折与椎体感染在MRI和X线片上具有相似性，CT可以发现感染椎体的椎板具有非特异性骨折表现，这是鉴别早期脊柱感染的非特异性方法，最终确诊仍需病理学证据。

因此，骨质疏松性椎体压缩骨折患者椎体成形术前应充分结合影像学检查、红细胞沉降率、C-反应蛋白及临床表现仔细鉴别是否合并椎体感染，同时术中严格遵循无菌操作原则，避免术后疼痛、神经功能障碍以及威胁生命的不良结局发生。

骨水泥渗漏是椎体成形术的主要并发症之一，研究发现骨水泥渗漏与患者术后疼痛相关，表现为术后出现背部或腿部持续性疼痛，影像学检查发现骨水泥渗漏至椎管、椎间盘或神经根孔。

骨水泥渗漏与手术方式、骨皮质破裂、骨水泥注入量、骨水泥粘度等因素有关。骨质疏松性椎体压缩骨折主要发生在胸腰段，椎体内注入4~6mL骨水泥可迅速缓解疼痛，注入19.78%椎体体积的骨水泥可实现满意的骨水泥弥散，Kwon等报道骨水泥注入量超过椎体体积的27.8%时患者恢复最佳，过量注入骨水泥会发生严重的骨水泥渗漏，而骨水泥填充不足则会使骨折椎体内部产生微动，导致术后持续性疼痛。

为了降低椎体成形术中骨水泥渗漏的发生率，需要术前评估是否存在椎体皮质破裂，术中调制和注入骨水泥非常重要，骨水泥靠近椎体后壁时有椎管内渗漏的风险，应更加小心谨慎。椎体成形术中发现骨水泥渗漏时应立即停止注入，观察是否出现严重并发症。骨水泥注入量、骨水泥粘度、手术方式等没有金标准，术者应结合患者的具体情况综合判断，选取对患者最有益的手术方法。

椎体成形术后骨水泥界面不愈合包括骨水泥移位、无菌性松动和骨不愈合。

液体征的出现可能表明椎体内骨水泥不愈合，文献报道椎体成形术后液体征的发生率约为27%，患者术后出现反复疼痛，在骨水泥和骨界面发现流体信号，液体限制在椎体中。骨水泥界面愈合失败的易感因素是椎内真空裂隙、椎体压缩骨折后在弯曲时的循环载荷、椎体不稳定引起椎内裂形成。

多项研究发现合并椎内裂的骨质疏松性椎体压缩骨折患者椎体成形术后即刻疼痛VAS评分较未合并椎内裂的患者更高，主要是因为合并椎内裂患者的骨水泥不能很好地与骨松质结合，椎内裂填充不完全，导致术后出现骨水泥松动、椎体进行性塌陷、假关节形成等。

骨水泥界面不愈合导致复发性疼痛患者可以先进行非手术治疗，如果疼痛无法忍受则再次行椎体成形术。研究发现采用AR技术辅助椎体成形术可以更精准发现椎内裂，术者可以针对

性填充骨水泥，减少术后疼痛复发。此外，为了防止早期骨水泥松动，建议在椎体成形术后带腰围保护2~3d，减少不必要的活动。

经皮椎体成形术或经皮椎体后凸成形术后椎体再骨折的发生率为13.46%，新发椎体骨折会导致严重的复发性背痛，包括原始骨折椎体以及其他椎体骨折。椎体成形术后新发椎体骨折的危险因素中术前低骨密度值是主要因素，骨水泥注入量超过椎体体积的40.5%时可导致邻近椎体骨折，多个椎体骨折、流体（液体）征、骨水泥分布异常、吸烟和糖尿病病史也是危险因素。

有学者认为早期（骨折后30d内）行椎体成形术可减少邻近椎体骨折的发生。有学者认为注入的骨水泥分布不均匀、注入骨水泥过多增加了椎体硬度、骨水泥椎间盘内渗漏等因素导致相邻椎体终板应力异常，从而导致邻椎骨折。

骨质疏松性椎体压缩骨折患者椎体成形术后出现治疗水平复发疼痛，MRI发现在初始治疗椎体内出现液体征，而这种液体征具有50%阳性表明椎体再骨折。新发椎体骨折（包括手术椎体及其他椎体）患者椎体成形术后疼痛可以得到明显缓解。对于术前低骨密度值、多个椎体压缩骨折的患者应密切随访，加强抗骨质疏松治疗，预防新发椎体骨折。

椎体后方皮质不完整患者经皮椎体后凸成形术中骨水泥可能将骨碎片向后推，导致脊髓或神经根受到压迫，术后MRI显示椎体后方进一步塌陷，骨碎片向后侵入神经根部和椎管，患者会经历疼痛、缓解、再疼痛的过程，再次出现的疼痛部位以下腹部或腹股沟处多见，为相应节段神经根受压表现，患者的症状严重程度取决于受压水平及压力大小。

对于后突出骨碎片引起的迟发性神经根病，只有通过手术减压、神经松解或椎弓根钉系统固定融合才能有效缓解症状。Hiwatashi等报道了21例采用椎体成形术治疗的椎体压缩骨折伴后突骨折碎片患者，后突骨碎片长度从术前4.2mm增加到4.4mm，没有患者出现新的神经症状，分析其原因可能是椎体成形术没有球囊扩张，未加重骨折碎片后移。

因此，椎体成形术前应仔细评估椎体后方皮质的完整性，合并椎体后方皮质破裂的患者不建议行经皮椎体后凸成形术。

焦虑、抑郁、烦躁等心理应激状态会影响患者椎体成形术后恢复，不健康的心理因素是导致急性疼痛转变为慢性持续疼痛的危险因素，同时持续的疼痛状态也会加重患者焦虑心理，形成恶性循环。对于合并心理健康障碍的患者，需要积极主动沟通，加强人文关怀和健康教育，建立生物-心理-社会医学模式。

椎体骨质量和骨密度下降是骨质疏松性椎体压缩骨折发生的根本原因，骨量减少也是导致椎体成形术后残留腰背痛的重要因素，同时还可能导致多种不良临床结局，如再发椎体骨折、脊柱退行性改变等。

椎体成形术只是对症治疗，而规范抗骨质疏松治疗才是病因治疗。骨质疏松性椎体压缩骨折患者应规律抗骨质疏松治疗，特别是老年女性患者因绝经后雌激素分泌减少，严重影响了钙的吸收。体质量指数也是影响椎体成形术患者恢复的相关因素，高体质量指数会给脊柱带来更大的生物力学负荷，同时肥胖患者的代谢活性脂肪组织可以释放炎症因子，进而导致疼痛加重。

椎体塌陷后发生脊柱后凸和继发性矢状面不平衡也是椎体成形术后疼痛不缓解的因素，脊柱退行性疾病、退行性自发性滑脱、胸腰椎椎间盘源性疾病也会导致术后持续疼痛不缓解。

综上所述，临床医师应充分认识到椎体成形术后出现残留疼痛的复杂性和多元化，需要采取积极的预防措施，术前仔细筛查除了骨质疏松性椎体压缩骨折以外的疼痛原因，并进行针对性处理，进而提高手术疗效和患者满意度。运动有益于改善骨密度、缓解疼痛、提高平衡能力，若无明显禁忌证，建议椎体成形术后患者早期下床活动，加快术后康复。

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