病例介绍

患儿，女，6岁，发热、心悸、乏力、腹痛4 天。

既往史：入院前4 天出现发热（38.8℃）、心悸、乏力、腹痛，阵发性脐周痛，无呕吐、腹泻，无胸闷、胸痛、晕厥，病后按消化不良口服药物治疗，无效，至本院急诊，听诊心率明显增快，240次/min左右。心电图：房性心动过速，急诊以"房性心动过速"收入院。

甲状腺功能：TSH<0.005 mIU/L，T3为5.9 nmol/L，T4为269.0 nmol/L，FT3为23.3 pmol/L，FT4 >100.0 pmol/L，抗甲状腺球蛋白抗体330.6 IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体350.4 IU/ml，促甲状腺素受体抗体16.1 IU/L。

心电图：房性心动过速。

胸部X线片：心影增大、两肺片影（图）。

诊断：（1）甲状腺危象；（2）房性心动过速；（3）心力衰竭；（4）弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症（Graves病）。

鉴别诊断：暴发性心肌炎。

治疗：（1）盐酸艾司洛尔注射液100 μg/（kg·min）持续滴入抗心律失常，（2）氢化可的松100 mg每8小时1次静滴抑制甲状腺激素的合成和外周T 4向T 3的转换，（3）甲巯咪唑片7.5 mg每天2次口服减少甲状腺激素合成。此外，磷酸肌酸钠0.5 g每天1次静滴营养心肌，呋塞米0.1 mg/（kg·h）持续滴入减轻心脏前负荷。

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病例思考

第一，本例患儿因心悸、乏力就诊，房性心动过速为首发症状，既往未诊断甲亢，所以诊断难度大。

第二，本例要考虑暴发性心肌炎可能，但随甲亢症状的缓解，患儿心脏改变逆转，可以排除。

第三，本例患儿甲状腺危象BWPS评分达60分（发热38.8℃ 15分、心动过速25分、腹痛10分、躁动10分），有助于临床明确诊断。

知识链接

内科学第10版第688页

临床表现有高热或超高热、大汗、心悸，心率常在140 次 / 分以上，烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重者心力衰竭、休克及昏迷。本症的诊断主要靠临床表现综合判断。

既往笔记

甲亢危象为何易被漏诊？

2024-10-26