病例介绍

患者，男，55岁，突发言语不能伴左侧肢体失动3小时。患者在清晨被发现突发不能言语，左侧肢体失动，眼球向右侧凝视，可睁眼及右侧肢体自主活动，立即被送入当地医院，头部CT未见颅内出血，急诊头颅CT提示右侧M1闭塞急性脑梗塞。

既往健康，从未体检。

查体：嗜睡，呼唤睁眼，无言语，可巡声，查体不合作，无明确遵嘱活动。定向力、理解力、记忆力不配合。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球向右侧凝视。左侧鼻唇沟较浅。左侧肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力低下，右侧腱反射（++），左侧腱反射（+），左侧病理征（+）。

初步考虑为急性脑梗死。

患者入院后NHISS评分4分，在发病时间窗内，给予阿替普酶90 mg静脉溶栓，溶栓后患者意识呈嗜睡状，言语不清明显，肢体无力加重，NHISS评分16分，立即行脑血管造影+脑动脉取栓术。抽吸取栓成功，最大栓子1cm（图）。

术后支持治疗（替罗非班注射液6 ml/h持续泵入，维持36 h后改为阿司匹林片0.1 g qd，氯吡格雷片75 mg qd，瑞舒伐他汀钙片10 mg qn，丁苯酞注射液100 ml q12h，依达拉奉注射液3支q12h，人血白蛋白针10 g q12h，甘露醇125 ml q12h，甘油果糖注射液250 ml q12h）。治疗24 h后患者意识清楚，肢体无力改善。

病例图片

病例思考

第一，静脉溶栓是目前急性脑梗死最有效的治疗方法之一。其使用过程中及使用后也可能会出现早期神经功能恶化。

第二，静脉溶栓后症状加重可能原因包括颅内出血、栓子崩解 、溶栓后血管再闭塞、大血管病变、过渡灌注脑水肿、侧支循环差、溶栓过程中斑块不稳定。

第三，溶栓+取栓，双管齐下，救治急性缺血性脑卒中，有重要临床意义。

知识链接

神经病学第9版251页

急性缺血性脑卒中，无创影像学检查证实为大动脉闭塞，静脉溶栓效果不佳的患者；目前认为，前循环大动脉闭塞发病时间在6小时以内，后循环大动脉闭塞发病时间在24小时内可采用机械取栓，但随着该领域的快速发展，在精准影像指导下，时间窗正逐步延长。

既往笔记

不能溶栓取栓的脑梗怎么办？（替罗非班）

什么是分水岭脑梗死？

静脉性脑梗死

脑梗：溶栓、溶栓+取栓、直接取栓

2024-11-02