【原告陈述】

2021年3月15日，原告秦某某因颈部疼痛入住被告医院脊柱2科进行治疗，在住院治疗期间行经皮内镜颈5/6椎间孔扩大成形、椎间盘髓核摘除术，全麻醒后出现右侧肢体偏瘫，被告方未辅助检查明确偏瘫原因并实施针对性处理，延误治疗，造成严重后果，后多次在被告处住院治疗不但未缓解且加重。

另，在法医学鉴定所组织原、被告双方召开鉴定陈述会的过程中，被告当庭陈述并没有对原告实施射频消融手术，但被告的手术记录中及病程记录中均记载了对原告进行了射频消融手术。

【原告认为】

被告之行为纯属无中生有，虚构实施，伪造病历，且经过鉴定陈述会后，原告发现被告的病历不符合规章的规定。，根据民法典的规定，被告应当被推定为有过错，且应当对原告的损害进行全额赔偿。

【被告某某中医骨伤医院辩称】

1、被告在本次医疗过程中无过错，主要是因为原告自杀时大量使用卡马西平引起的损伤，而且本案原告在治疗过程中和治疗过后没有严格遵照医嘱，比如：病历报告P11页出院后一二三月门诊复查，了解恢复情况。而原告并没有来复查了解自己的病情。

2、在医患沟通记录里面，明确告知了他，由原告自己选择手术，明确告知原告脊髓压迫位置特殊，手术风险较大，术中可能损伤脊髓，颈动脉，追动静脉，甲状腺上下动脉，脊髓前动脉，动静脉瘘损伤，这些损伤导致高位截瘫，甚至可能死亡，可能损伤迷走神经，喉上神经及喉返神经，导致声音嘶哑变调等。

本案原告进行了亲笔签字，了解手术病情，在其二次住院过程中，病历的P3页显示步入病房，发育良好，营养较好，神志清楚，自动体位，三次住院显示针灸治疗后有所好转，在院外保守治疗效果欠佳。

3、四次住院2022年12月20日，患者家属18：20分述患者自行于18:00自行口服大量卡马西平，具体数量不详，现患者出现神志不清，呼之不应，双侧瞳孔对光反射稍减弱，给予患者心电监护转ICU。

4、原告陈述没有进行射频消融，是对其进行了射频消融的，并无原告陈述的虚假病历的情况，对于患者自杀的情况，我们也报了警，有相应的视频予以证明，本案在前次鉴定中未涉及到患者自杀过程中大量服用卡马西平引起的自行损伤，故患者的损伤是由其自行造成的，其余在举证阶段提交相应证据。

【鉴定结果】

1、原告秦某某，女，1974年10月17日出生，偏瘫（右侧肌力3级以下），残疾等级为四级；重度排尿功能障碍伴轻度排便功能障碍，残疾等级为五级。

2、某某中医骨伤医院在对秦某某实施的医疗行为存在过错，医疗行为与秦某某的损害后果之间存在一定的因果关系，过错系同等原因。

【医疗过错】

1、原告因“颈部疼痛伴上肢麻20+天”到被告医院住院治疗，被告在行“经皮内镜颈5/6椎间孔扩大成形、椎间盘髓核摘除术”过程中未尽到避免脊髓、神经根损伤的注意义务；

2、手术后，原告出现右上肢麻木肌力减退，右下肢皮肤麻木，被告未尽及时诊疗义务，同时其诊疗行也违反医疗质量安全核心制度的会诊制度，邀请神经专科专家协助诊治；

3、原告一次住院期间，术后转日即出现“右上肢麻木肌力减退”，被告未就病情变化及相应的诊疗方案及时向原告方进行告知，原告二、三次住院期间，被告在已考虑神经根损伤的前提下，未就病情可能导致的不良后果及相应的诊疗方案及时向原告方进行告知，其诊疗行为违反告知义务。

4、原告的损害后果有原告颈椎自身疾病严重等风险因素造成，对其损失亦应承担一定责任。

【法院认为】

原告称，其在某市法医学会司法鉴定所鉴定陈述会上，其主治医师宋西政陈术在给原告手术时并没有对原告实施射频消融手术，但病历中记载了对原告进行了射频消融手术，说明被告伪造病历，应承担本案全部赔偿责任问题。

经查，被告方在陈述会上当鉴定人员问及时，确实否认并辩解，鉴定方工作人员当即表示不管你承认与否以病历记载为准。从病历上看也是多处记载射频消融措施字眼的字样，也说明病历记载应是真实的。由此，被告并未伪造病历，本院对原告的该主张不予支持。

【判决结果】

2024年3月27日判决，被告某某中医骨伤医院承担60%的责任，赔偿714813.39元。

【摘编自司法裁判案例】