编者按
门静脉高压会导致静脉曲张出血、腹水等并发症。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）在肝静脉和门静脉之间建立人工通道，以降低门静脉压力。TIPS是唯一可以降低甚至使门静脉压力正常化的微创方法，在控制静脉曲张出血和难治性腹水方面具有很好的疗效。然而，美国、中国和欧洲指南均推荐将内镜治疗、非选择性β阻滞剂和穿刺术作为门静脉高压相关性静脉曲张出血和腹水的一线治疗，仅推荐TIPS作为替代治疗。其中一个主要原因是TIPS可引起显性肝性脑病（HE），发病率为10%~50%，可对患者的生活质量产生负面影响并增加患者死亡率。而且，即使经过多次治疗，HE的复发率仍然很高。以上因素使得预测显性HE风险成为患者能否进行TIPS的重要条件。近日，珠海市人民医院陆骊工教授发表于Hepatology International的一项研究探讨了肝血管评估预测HE的可行性，为适合TIPS治疗的患者提供了证据支持。
研究背景预测HE一直是肝硬化相关研究的焦点。既往研究重点关注临床因素或生物学因素，主要与肝功能相关。然而，肝血管系统（门静脉、肝动脉、肝静脉和肝血窦）正常是肝功能的基石。门静脉平均直径增加被认为是门静脉高压的指标。当门静脉高压发生时，血流量增加、血管阻力增加或两者兼有，可能会影响门静脉直径并影响肝脏对有毒物质（尤其是血浆氨）的解毒，从而影响显性HE的发生。既往研究表明，肝脏和脾脏的形态学评估是可行的，可用于预测TIPS后显性HE的发生。因此，肝血管系统的形态学评估可能给预测TIPS后显性HE提供更多信息。
为了让门静脉高压相关静脉曲张出血和腹水患者有机会接受治疗性TIPS治疗而不是姑息性治疗，研究者开展了本研究，旨在评估肝脏相关血管形态学改变，以提高显性HE风险的预测准确性。
研究方法该多中心研究共纳入621例因静脉曲张再出血和（或）难治性腹水接受TIPS的患者，并将其分为训练组（n=413）和外部验证数据组（n=208）。除传统临床因素外，研究者使用最大直径（包括绝对值和比值）评估肝脏相关血管形态学变化，采用logistic回归建立了三个预测模型（临床模型ModelC、肝血管模型ModelV和组合模型ModelC-V），比较它们的鉴别和校准，以测试肝脏血管评估的必要性并确定最佳模型。此外，为了验证ModelC-V的改进性能，研究者将其与既往四种模型进行了比较，包括识别和校准。
研究结果联合模型优于临床模型和肝血管模型（训练组AUC：0.814 vs. 0.754，0.727；验证组AUC：0.781 vs. 0.679，0.776；P＜0.05），其校准效果最佳。与之前的模型相比，ModelC-V具有更好的识别性能（图1）。高、中、低危人群的HE发生率差异有统计学意义（P＜0.001）。尽管TIPS术前血浆氨水平预测显性HE风险的能力有限，但联合模型在低氨和高氨亚组中都显示出令人满意的预测显性HE风险的能力。
图1. 联合模型的性能评价 （源自文献）
研究结论肝血管评估提高了显性HE的预测准确性，确保了适合TIPS治疗的患者拥有TIPS治疗机会，并为肝硬化相关研究提供了启发。
参考文献：
Chen, X., Huang, M., Yu, X. et al. Hepatic-associated vascular morphological assessment to predict overt hepatic encephalopathy before TIPS: a multicenter study. Hepatol Int (2024). https://doi.org/10.1007/s12072-024-10686-2
