来自一组麻醉师研究人员的研究表明，在遵循标准的术前禁食指南后，糖尿病患者的胃容量并不比非糖尿病患者高[1]。 然而，一位内分泌学家对这项研究提出了质疑，部分原因是参与者似乎比典型的1型和2型糖尿病患者更健康。此外，随着胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂在2型糖尿病和减重治疗中的广泛应用，这个问题变得更加复杂。这些药物是在研究纳入期之后引入的，其部分作用机制是延迟胃排空。 新数据来自一项前瞻性研究，研究对象包括84例糖尿病患者（85%为2型糖尿病）和96例非糖尿病患者，所有患者体重指数（BMI）<40 kg m2且均接受择期手术。在他们遵循术前禁食标准指南（术前8小时禁食固体食物，术前2小时禁食透明液体）后，使用胃超声评估其胃内容物。 两组在胃容量（糖尿病患者0.81 ml vs. 非糖尿病患者0.87 kg）或美国麻醉医师协会（asa）指南定义的“饱胃”（含任何固体或>1.5 ml/kg透明液体）比例[糖尿病患者13例（15.5%）vs. 糖尿病患者11例（11.5%），表1]方面没有显著差异。 表1. 胃超声检查结果 多伦多大学麻醉学和疼痛医学教授、首席作者Anahi Perlas博士表示，发表在Anesthesiology上的这项研究[1]结果让人放心，糖尿病患者通常不需要不同的禁食指南，以最大限度降低围术期肺部误吸风险。 Perlas博士指出，我们从未因一项研究而完全改变实践，但她认为，总的来说，根据这项研究发现，大多数糖尿病患者在禁食后的胃内容物方面与非糖尿病患者没有任何不同，标准禁食指南似乎在确保空腹方面同样有效。但她补充说，如果有人有胃轻瘫的症状或有疑问，可在床旁做胃超声检查，看看胃是满的还是空的，这非常快，也不难做到。 专家指出值得注意的研究局限性 明尼苏达州梅奥诊所麻醉学教授Mark A. Warner博士在随刊评论中指出，这些发现将对麻醉师非常有帮助，尽管他注意到排除BMI>40 kg/m2的人是一个局限性[2]。 然而，澳大利亚皇家阿德莱德医院内分泌和代谢部门主任Michael Horowitz博士对该研究结论提出了异议。他指出，研究样本量很小，参与者平均HbA1c为7.2%，仅不到半数患者有微血管或神经病变并发症。因此，他们比一般糖尿病患者更加健康。 专门研究糖尿病胃肠道并发症的Horowitz博士认为该研究选错了糖尿病患者人群，这不是一个胃排空延迟非常普遍的群体。即使在健康人群中，胃内固体和液体的排空情况也存在很大差异，在2型糖尿病患者中更是如此[3]。他解释说，在HbA1c水平高于目标范围的人群中，约有1/3会出现胃轻瘫，而HbA1c水平在目标范围内者往往会出现胃排空加速。对于那些有症状的人使用胃超声检查，恶心、呕吐、饱胀等症状与胃排空率的关系充其量是微弱的。这种关联不是简单的因果关系。 不论是否有糖尿病，禁食指南都有缺陷吗？ Horowitz博士还批评了ASA 2017年修订的指南[4]，该指南允许在麻醉前2小时内摄入透明液体，但并没有区分含卡路里和不含卡路里的液体。他说，无论人们是否患有糖尿病，如果在术前2小时被允许摄入含糖饮料，大多数人会以每分钟4千卡的速度排空，所以胃内仍会有一些含糖饮料。如果想要空腹，ASA指南是错误的。他说，这就解释了为什么这项研究发现两组中“饱胃”比例相对较高，糖尿病患者中达15.5%，非糖尿病患者中达11.5%。 GLP-1受体激动剂的因素 尽管这项研究没有涉及GLP-1受体激动剂的使用，但Warner博士在随刊评论中提到，这些药物的快速广泛应用可能会改变我们如何使用围术期禁食指南。由于这些药物延迟了胃排空时间，现在应用禁食指南时需要考虑肺部误吸的另一危险因素。 GLP-1受体激动剂对胃排空的影响不一致，从很小到显著不等，这使得麻醉医生很难判断使用GLP-1受体激动剂的患者术前胃内是否有液体或固体内容物，如果反流，可能会造成随后的损害。Warner博士写道，在这种情况下，胃超声可能会有所帮助。此外，他支持ASA 2023版指南[5]，该指南要求在手术当天停用GLP-1受体激动剂日制剂，并在一周内停用周制剂。如果出现胃肠道症状，则推迟择期手术。 但Horowitz博士说，这些建议可能也不够。他指出，数据表明，每天使用利拉鲁肽可使大约1/3患者胃排空延迟长达16周[6,7]。目前尚无相关研究开展，特别是针对GLP-1受体激动剂周制剂的研究，也不知道由此产生的误吸风险。 Horowitz博士指出，与降糖相比，GLP-1受体激动剂减缓胃排空所需的剂量要小得多。很可能需要将其血浆水平降至极低，以避免胃蠕动减慢。目前的指南未能认识到这一点。所以，将短效药物停用1天以及长效药物停用一周可能是错误的。但至于应该怎么做，实际上他也不知道，也没人知道，因为没有可用数据来回答这个问题。 参考文献 1. Perlas A, et al. Anesthesiology. 2024; 140(4): 648-656. 2. Warner MA. Anesthesiology. 2024; 140(4): 639-641. 3. Horowitz M, et al. Diabetes Obes Metab. 2020; 22(12): 2504-2506. 4. Anesthesiology. 2017; 126(3): 376-393. 5.https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2023/06/american-society-of-anesthesiologists-consensus-based-guidance-on-preoperative 6. Maselli D, et al. Obesity (Silver Spring). 2022; 30(8): 1608-1620. 7. Camilleri M, et al. Obesity (Silver Spring). 2024; 32(2): 232-233. 来源: Do People with Diabetes Need to Fast Longer Before Surgery? - Medscape - May 06, 2024.