文字整理：国炜

2013年至今，每年的7·8是“全国保险公众宣传日”。“保险，让生活更美好”这一宣传口号犹在耳旁。然而，12年过去了，这个保险公众宣传日似乎只是“聊胜于无”的存在，至于它的效果如何、怎样做得更好，并没有受到应有的重视。

另一方面，虽然行业在保险合同内、合同外的客户服务可谓丰富多彩、五花八门，但“投保容易理赔难”的诟病却始终挥之不去，究竟又是为什么？

本期《燕梳夜谭》特别邀请：

中国老年保健协会适老化健康保险工作委员会常务副主委兼秘书长、中国保险行业协会原首席官 李晓武先生

弈赔创始人、《理赔焦点》作者 陈诺先生

主持人：今日保研究院院长、《今日保》联合发起人 林瑶珉先生

共同探讨保险理赔的热点话题。

林瑶珉：首先把问题给到晓武总，您在保险行业协会工作了比较长的时间，请您帮我们回顾归纳一下，12年来“全国保险公众宣传日”总体开展的情况。

李晓武：我觉得“7·8保险公众宣传日”的设立本身是非常有意义的事情，我国的节庆既包括传统节日，也包括类似保险公众宣传日这样各部门自己设定的节日。设立这样一个节日的意义，是需要一个节点来进行保险知识转播、风险知识提升以及行业形象的提升。

保险公众宣传日的口号是“保险让生活更美好”，每一年都有不同的主题，比如2014年是“爱无疆，责任在行”；2015年是“一键保险，呵护无限”；2017年是“远离贫困，从一份保障开始”；2020年是“同心同行，我们在一起”；今年是“保险，让每一步前行更有底气”。每年的主题会根据当年的不同社会背景、保险行业的发展情况和客户的整体需求与时俱进。

林瑶珉：本期话题事实上是很尖锐的——《保险的口碑是赔出来的吗？兼聊保险的公众宣传》。陈总您有什么补充和不同的观点？

陈诺：谈谈我对保险公众宣传日的理解。晓武总谈到保险宣传的主题是“保险让生活更美好”，这是描绘保险的功用。今年的宣传主题是“保险，让每一步前行更有底气”，也可以理解为在行业面临阵痛时为保险从业者加油。

此外，我补充三个观点。

第一，保险宣传日的目的是什么？我认为在于面向C端，不断提高全社会的保险意识，塑造可信赖、能托付、有温度的保险业良好形象。对于人身险，CCTV的调查显示，保险消费者配置保险的意愿越来越强，连续9年都名列投资标的首位。但关于保险的负面新闻也有很多，有的人出于对理赔的担心在观望，通过保险宣传日影响这部分群体是目的之一。

第二，理赔宣传日的纲，是让消费者认识到保险在生活中的重要性，切实激发社会大众对保险消费的需求。比如，保险行业有一句话，“没有家庭因为买保险而破产，只有家庭因为没有保险而破产。”有一个很著名的财经作家说过，“家庭资产中不配置保险，就不是一个现代家庭。”这些观点都很好。

目前保险已经进入了千家万户，但保险消费者对保险有各种评价。有人说保险是雪中送炭，让家庭避免财务灾难；也有人说保险是骗人的，这也不赔、那也不赔。之所以大众对保险态度不一，是因为他们不了解保险。这种不了解造成两个后果：一是因为担心理赔而不买保险，另一个是因为道听途说而买错了保险，进而影响到理赔。

第三，横向来看哪些宣传日是可以借鉴的。保险公众宣传日不像“3.15消费者权益保护日”，“3.15”是从消费者权益出发，有央视的聚焦度，有刚性的约束机制和损害赔偿的救济渠道，这是“3.15”受关注的主要原因之一。再来比较“3.12植树节”，有具象化的仪式感，而且青山绿水也是现代人追求的一个目标，容易引发认同感。再比如商家的购物节，可以有效地激发消费者参与的热情度。保险公众宣传日，我认为最重要的在于全民参与，必须安排消费者认同的活动内容。

林瑶珉：二位在表达中已经有了一些差异，晓武总讲到了“锦上添花”四个字，陈诺总表达了“雪中送炭”四个字。保险到底是什么？现在保险的品类很丰富，但回到“保险姓保”的角度，保障型的保险到底是雪中送炭还是锦上添花？不同的定义可能就会影响在公众宣传过程中的不同口径。这是第一个角度。

第二个角度，陈总提到了一些关键点，任何活动都有主体和客体，最后的落点一定是效果如何。从这两个角度，请晓武总回应一下。

李晓武：我觉得不要把这两个词对立起来，锦上添花和雪中送炭，这两个保险业都要。从保险起源来讲，首先是雪中送炭，主要是一种弥补性、补偿性，但保险发展到今天这层意义也增加了一种帮助的理念，比如理财型产品，不仅是补偿性保险，还能为未来增添保障。

在宣传方面，“7·8保险宣传日”的主题是“保险让生活更美好”，但现在逐渐不那么明显，反而是每年的年度宣传语比较突出，比如今年是“保险，让每一步前行更有底气”，不完全是指从业者，更多是为保险的服务对象增加底气，为大家的信心鼓劲，不是单纯的锦上添花。

林瑶珉：对于一种保障型的保险产品，在发生了保险事件或保险事故之后，当被保险人的保险标的受到了损害，这时提供经济补偿，就属于雪中送炭。由于很多新型保险的发展，出现了类似储蓄型、理财型的保险，确实可能是锦上添花。但保险的本源是什么？陈总的表达强调了保险的公众宣传，主体是保险行业，客体是公众。保险行业要把公众有必要了解和知晓的知识通过这个特定的节日传递给社会和公众。

所以，保险公众宣传日具体应传递哪些内容？我们的目的是什么？纲应该在什么位置上？

李晓武：目前我的身份既是一个保险消费者，又是一个曾经的保险从业者，同时，我还曾经是行业协会的，也就是保险从业者“娘家”的工作人员。当我从事保险业之后，更多地理解了保险从业者的努力，也更深刻地理解了对保险客户的宣传、教育的重要性和不易性。“7·8保险宣传日”百姓参与度不高，甚至多多少少流于形式，是有可能客观存在的，但它目前只是一个部门层面确定的节日，没有那么高的法定效力，我们也不能对宣传日寄予太高的期望。

我们的纲是希望消费者能够理解、接受、认可、购买保险，和保险行业一起共同保护生命财产。在宣传过程中需要根据不同的情况开展不同的工作，但能否达到效果，可能不是一日之功。

林瑶珉：保险公众宣传日，宣传主体是保险行业，受众是公众，而不是业界自身。那么，我们要给公众什么东西呢？我认为有几点是非常重要的：

一是要启发、提升全社会民众的保险意识。

二是培养和强化契约意识。保险是什么？首先是一个契约，既然要对保险有认知，就应当知道保险是一种契约，因此要有契约意识。

三是引导理性的权益预期。无论是理财型保险的回报，还是对于保障型产品保险事故发生后的理赔权益，都应当有比较理性的预期，这些都是很重要的问题。可以通过保险公众宣传日去传播，润物细无声地把市场环境和消费者的成熟度培养起来。

林瑶珉：保险投诉也是公众很关注的一个问题，特别是当投诉率和一些监管措施结合起来的时候。晓武总，您所了解到的保险投诉集中在哪些问题上？

李晓武：保险投诉最后反映的是合同兑现问题，但其实有相当一部分反映到的是销售端的问题。多数情况下保险理赔无法完全实现客户的愿望，原因在于销售端对保险条款的解释和责任的说明不太完备，追根溯源不完全是理赔端本身的问题，有可能是整个链条，特别是销售端埋下了一些隐患。

陈诺：根据监管机构网站披露的投诉情况通报，以及金融监管总局发布的金融消费者权益保护典型案例，可以总结出涉及理赔投诉的主要问题和涉及销售误导的主要问题，这里列出前六项。

涉及人身保险的主要问题：第一，对保险公司因为没有如实告知健康状况拒赔不认可；第二，健康险、意外险保险责任范围的争议；第三，对理赔金额认定不满，这里主要涉及伤残鉴定、医疗费计算；第四，对保险公司拒赔理由不认可，有的是因驾车违法拒赔，违法这个概念太广了，对拒赔理由不认可；第五，由于销售问题引发的理赔争议；第六，理赔手续繁杂，时限长，拖延支付理赔款。

这些总结是每年公布的。最后一条理赔手续繁杂、时限长、拖延支付理赔款目前改进很多，但前面五项目前还存在。

涉及与理赔相关的销售误导的主要问题包括：第一，销售人员没有尽到明确说明义务；第二，承诺或者扩大保险责任；第三，错误理解保险条款；第四，隐瞒保险责任及免责条款；第五，重要单证没有签字和代签名；第六，产品宣传承诺与实际不符。这是销售误导前六项主要内容。

代理人和保险经纪从业人员，在整个保险合同架构里是信息传递的媒介。比如，在投保端，投保时需要向客户解释投保规则，这是信息传递。如果是客户申报投保资料时，或者是告知时，由代理人反馈给保险公司。在理赔端也是传递媒介，保险公司要和客户协商，首先会找代理人，然后再传达到客户。客户如果需要什么资料，也需要代理人去辅导。因此，代理人或经纪从业人员不能故意隐瞒，也不能过失遗漏，要遵循最大诚信原则，如实反映双方的情况。

借此机会，我也介绍一下保险消费者权益保护跟投诉处理的法规架构。主要分为四部分：

第一，《中华人民共和国消费者权益保护法及实施条例》，今年7月1日实行。这是大的法律和实施条例；

第二，国家金融监管总局发布的《保险销售行为管理办法》，今年3月1日实行；

第三，原中国保监会发布的《银行保险消费者权益保护监督评价办法》，2021年7月5日发布。《办法》关注的主体是保险公司，涉及到操作和服务要素的权重评价占到30%，涉及到纠纷化解是否很好地处理，占到25%权重。复议与诉讼、日常舆论、重大负面事件都可以调减分，如果是75分以下就开始整改。

第四，国家市场监督总局、国家标准化委员会今年4月1日发布《保险消费投诉处理规范》。

通过这一系列法律架构，对消费者权益保护和投诉处理是比较完善的。

林瑶珉：从投诉角度来看，到底投诉集中在什么点上，跟前面提到的保险公众宣传的目的是什么，事实上是一脉相承的。我应该为公众提供什么，可以从投诉的集中点找到一些参考思路。如果能让信息尽可能实现对称，就会减少一些误解，找到相对的平衡。

保险既然是一种契约，传统保障型的保险更主要的还是经济损失的补偿，因此，合同兑现在理赔环节十分重要，保险理赔就是保险公司的照妖镜。无论保险的口碑是不是赔出来的，理赔一定是一个焦点问题。

讲到理赔，整个社会对“投保容易，理赔难”的诟病由来已久。但为什么理赔难，难点在哪里？如果不难，为什么被诟病？请陈总谈谈看法。

陈诺：从宏观数据层面来分析，理赔并不难。金融监管总局发布的数据显示，2023年人身险赔付支出达到9712亿，比2022年增长了25.7%，相当于每天赔付26.6亿。很多保险公司客户获赔率都在98%以上。但获赔率和赔付率不是一个概念，获赔率和纠纷发生率也不是一个概念。如果涉及到协议赔付和诉讼以后再赔付，也计入获赔率范围，但已经发生纠纷了。通过统计，发生纠纷列入获赔率的在3%左右，也就是未发生纠纷的获赔率是95%，还是很高。

全国法院一年有17万到20万件案件涉及到人身保险诉讼，占比约2%。在这种情况下，我分析三点理赔难的原因：

第一，从社会舆论的角度来看，消费者与保险公司之间理赔的冲突，传播热点始终围绕着冲突，有冲突才有传播热点。赔付的案件反而成为沉默的大多数，特别是涉及到高端客户，可能赔付金额很多，但客户不想外传。

从公众和媒体对两个典型的保险公司拒赔案件的反应，就可以得出结论。第一个案件是海南的一个小孩突然发病，格拉斯哥（昏迷）指数5分以下，但呼吸机用了50个小时，没达到条款规定的96个小时，小孩死亡后保险公司拒赔。这件事经媒体报道后，对保险公司的评价一塌糊涂。像这种情况，法院如果判决，基本都是保护消费者。

另一个案件里，保险公司其实是被冤枉的。媒体报道的题目是《死里逃生后，男子被保险公司逼得求开腹理赔，你的保险到底能保你吗？》，太触目惊心了。实际上，这位消费者是做了胆囊手术，不是胰腺手术，保险条款规定，只有达到急性坏死性胰腺炎的情况下，重疾才赔，胆囊疾病不在保障范围。这件事当时也引起了轰动，媒体就是为了抓热点。

第二，从投保主体跟作业环节来看，保险理赔纠纷产生的根本原因还是在于客户。在产品环节，客户对保险条款不了解。此外，投保环节、理赔环节都会为理赔纠纷埋下种子。比如，客户和保险公司对健康告知的具体条款理解不一致，也容易产生纠纷。

我曾经办过的一个案例很典型。保险公司的重疾险、医疗险都有健康告知书，关于就医行为和保险情况，问“被保险人过去两年内，因病住院、手术或因遵医嘱连续服药30天”。有一个客户住院10天就出院了，他认为没有超过30天，所以选了没有。后来理赔发生纠纷，保险公司认为超过30天只针对遵医嘱连续服药，并不针对前面的疾病、手术。这就是保险公司和客户对条款的理解出现了差异，其实两种理解方式都可以。

第三，从保险消费者预期管理看，诟病理赔难的根本原因在于，理赔结论跟客户的预期不符，保险公司在非常规给付件处理的合理性上，需要加强。

比如，有的客户被蜱虫等叮咬后感染了森林脑炎，如果从条款来看，是由于细菌感染导致疾病，意外险是不赔的。但2021年江苏高院有一个案件，一个客户在尼日利亚被蚊子叮咬，得了当地的一种疾病疟原虫，后来高院再审裁定为意外。这种情况下，消费者预期管理就很重要。

归结为一句话，理赔难其实是保险消费者对于理赔的模糊地带处理的抱怨，核心就在于模糊地带怎样合适地处理。

李晓武：保险是一个射幸合同，双方对合同的理解可能存在不同的结论，销售的时候如果没有对客户解释清楚，或客户当时没有理解清楚，信息不对称就可能出现问题。其实理赔难是否是一个伪命题？比如车险理赔并不难，各家公司为了时效非常卷，南方水灾的意外险赔付也很快。

记得行业发布的“保险服务指数”就很注重理赔时效，但是有的案件可能无法在短时间内搞清楚责任归属，不能强求在一个很短期限内赔付。因此，这里有一个客户的预期管理问题。不同险种赔付的难度不同，由于对客户的预期管理不到位，也导致了让客户感觉到理赔难。

林瑶珉：我个人认为，理赔还是难的。在保险销售环节，很难要求业务员把一旦发生事故的理赔手续讲得特别仔细、清楚，如果这么要求，有点脱离现实。从另外的角度，保险条款那么复杂，有很多专业术语，要把这些条款逐字逐句弄清楚后再买保险，也不现实。所以，就要求保险公司要更加主动一些，对每一个案子负责任，经得起历史的推敲。

从理赔手续来看，尽管互联网的发展简化了很多手续，AI也确实提高了服务体验，但保险公司的很多要求客观上还是给客户带来了理赔过程中的难点，有必要改善流程。作为首席核赔人，陈总您认为投保人在遇到理赔的难题时，应该怎么解决？

陈诺：我先回应一下理赔难是不是伪命题。我认为，对于保险公司来说是伪命题，对于拒赔的客户来说是真命题。理赔难就难在合同双方关注点不同，缺少调和的办法。客户担心买了不赔、赔了不够、拖着不赔。保险公司也担心客户没有耐心，等不到理赔决定就投诉，还怕客户向媒体反映、向法院起诉。实际上，监管机关对此有明确要求——不惜赔、不赖赔。这个原则非常好，而且很有高度，但怎么落实到位，就涉及到哪些类型的纠纷。

根据弈赔-理赔公司社两年的实践，人身险理赔纠纷包括九大类。第一，如实告知，占18%左右。第二，等待期内出险，占11%。第三，承保范围，占10%。第四，脱保复效，占6%。第五，意外认定，占13%。第六，疾病认定，占10%。第七，赔付范围，占5%。第八，责任免除，占22%。第九，诉讼时效，占5%。所有人身险理赔的案子都包括在这九个框架内，所以人身险理赔可以结构化。

如果消费者碰到理赔难，要争取权益，有四种正常途径：

第一，跟保险公司协商。即使拒赔了，保险公司有一个机制叫复议或者申诉，可以通过复议或申诉的流程看原来的拒赔决定是不是正确，再审核一遍。

第二，除了协商还可以调停。各地行业协会都有调解组织，如果对保险公司的结果不满意，可以在协会调解。

第三，仲裁。仲裁必须是条款里约定很明确的，如果没有约定明确的话，必须签仲裁协议才行，指定仲裁机构。这种方法在财险可能多一些。

第四，诉讼。

林瑶珉：我想进一步追问一下，如果在保险事故发生后，保险公司的实际赔付和消费者的预期有差异，这种情况应怎么处理？

陈诺：第一反应是找代理人协助理赔。可能很多人第一反应倾向于向监管投诉，但以我的经验来看，投诉的效果实际上不太明显。

林瑶珉：投诉的人数很多，比例很高吧？

陈诺：目前可能会少一些。现在的投诉机制和以前不太一样，如果是保险合同纠纷，投诉后监管机关会把案件转回保险公司，投诉处理的责任主体是保险公司，所以效果不太好。我觉得跟保险公司协商是比较好的途径，提起复议或者申诉。

林瑶珉：您认为投诉的效果不好。晓武总，您的看法呢？

李晓武：保司对投诉是很重视的，普遍感觉压力比较大。监管对保司有投诉的考核，有时效的要求，并且对最终保险公司的经营评价有影响。

林瑶珉：关于投诉率指标，保险主体的压力很大。所以，投诉变成了一个考核约束性的指标，这种约束性指标的方向是否正确，还有没有磋商的余地，都有必要探讨。由于理赔的专业性，消费者理赔时应该找谁？如果找代理人，可能他已经离职。很多消费者通过投诉去解决问题，可能是因为没有更好的路径。

林瑶珉：AI和大数据在理赔方面的应用，是否有助于提高理赔的效率？

陈诺：AI目前很热门，特别是大模型，对于标准化理赔作业流程，特别是智能客服方面，应该会发挥较大的作用，因为可以标准化咨询和标准化回答。另外，对于大数据跨界融合，特别是涉及到保险跟医疗的庞大数据，AI也能很方便的显示出来。

对于理赔，模糊地带、非常规件的理赔决策是否可以由AI来解决，我持审慎态度。在我的理解，理赔分三个部分，数理、法理、道理。在数理方面可以，在法理方面就比较复杂，各地法院的判决都不一样。道理方面更需要人性关怀，让理赔有温度，AI不一定能理解底层逻辑。

李晓武：尽管目前AI可能还不尽如人意，在客服端用的比较多，但我相信AI一定会在保险行业发挥重大的作用。AI目前可能在保险有温度的方面、模糊地带做不到精准作业，但假以时日，当积累了大量数据后，也许在某些方面能传递给我们一些温度。所以，我非常看好AI在理赔方面的一些作用。

林瑶珉：AI和大数据也许本身没有温度，但如果在保险的方方面面运用得好，我相信能够提高、改善客户的理赔服务体验，同时也能提升服务效率。

请二位总结一下核心观点。

陈诺：我希望和大家一起寻找保险消费者和社会大众认为的保险“理赔难”的真正原因，并提出解决方案。期待用先进的理念、产品、服务，以及日益完善的保险宣传日活动去改善保险生态，让理赔更简单、更明白、更放心，实现多方共赢，共创保险业美好明天。

李晓武：保险宣传是开端，最后能否获得客户和社会信任的试金石是理赔。希望所有的从业者、保司和整个行业，能够成为真金。

林瑶珉：1933年4月9日，胡适先生在《申报》中有一段话，“保险的意义只是今天做明天的准备，生时做死时的准备，父母做儿女的准备，儿女幼时做儿女长大时的准备，如此而已。”将近一百年过去，这段话依旧是对保险最通俗易懂，也比较准确的一个解读。

做保险的公众宣传，应当紧紧抓住保险的本质属性，以此为基础，用朴素的语言去表达，让公众一听就懂，记住了就能用。不要去夸大，也无须涂脂抹粉。

作为公众，首先需要知道保险是什么，了解保险的功用，进而产生购买欲望，在经济能力承受的范围里购买合适的、匹配的保险产品。其次，懂得在保险合同的存续期，如何去维护保险合同的有效性。最后，在合同约定的事件发生时，可以获取合法的保险权益。

如果是这样，保险宣传就应当聚焦在告诉公众，如何选择、如何投保、如何保全、如何获赔、如何维权。未必是那些很空洞的Slogan或口号，要落到实处，提供一些和保险日常生活相关的常识，这样才能减少保险方和投保方之间的信息不对称。知易行难，但“7.8”保险公众宣传日已经12年，我们有必要关注这一点。