作者：江苏省人民医院 黄耀禹

系统性红斑狼疮(SLE)是一种病因不明的慢性自身免疫性疾病，几乎影响所有器官。SLE的持续性活动或频繁发作可能导致进行性器官损伤并严重影响患者生活质量。

狼疮性肾炎（LN）是SLE患者最常见的严重器官损伤，约40%~60%的成年SLE患者在病程中出现LN，是疾病导致患者死亡的主要原因。LN的重度活动可导致急性肾损伤 (AKI)，甚至可能需要肾脏替代治疗(KRT)。因此，需要一种更积极、更安全的诱导疗法，以快速有效地控制肾脏免疫炎症反应，维持肾功能或逆转肾脏损伤。

B淋巴细胞的异常激活几乎贯穿了SLE的发病机制，如细胞因子释放、自身抗体的产生。贝利尤单抗是一种人源化单克隆抗体，可选择性识别B淋巴细胞刺激因子(BlyS)并抑制其活性。本文报告1例需要KRT的重度活动性LN患者使用贝利尤单抗联合标准疗法进行治疗。

患者赵某，男，18岁，2020年12月7日因“面部红斑3月，尿泡沫增多伴水肿1月”入住江苏省人民医院肾内科。

患者3月前无明显诱因下出现面部红斑，主要分布在鼻梁两侧，无瘙痒，压之不退色，伴脱发，口腔溃疡，当地医院皮肤科考虑过敏性皮炎可能，予“糖皮质激素类药膏”涂抹后好转。

患者1月前再发面部红斑，诉尿中泡沫增多，伴双下肢水肿，后逐渐加重出现全身水肿。

入院后查血常规：白细胞（WBC） 2.80×109/L，血红蛋白（HGB） 75g/L，血小板（PLT） 85*109/L；尿常规：尿蛋白4+，尿潜血3+，尿白细胞 120个/uL；生化：肌酐130.7μmol/L，尿素 8.44mmol/L，白蛋白 21.7g/L；尿红细胞（RBC）形态：红细胞计数400万/ml，多型红细胞75%；尿微量白蛋白/肌酐：4940mg/g；24h尿蛋白定量：8698mg；C3：0.172g/L（参考范围：0.790 - 1.520g/L）；C4：0.035g/L（参考范围：0.160~0.380g/L），抗核抗体（ANA）>1:3200，抗双链DNA（抗dsDNA) 750.8IU/ml；B型脑钠肽前体（Pro-BNP）>35000ng/L。心脏超声显示少量心包积液，左室射血分数（LVEF）为34%。SLE活动度评分（SLEDAI-2K）：22。

肾小球病变：见14个肾小球，2个小球球性硬化。肾小球细胞数增多，系膜细胞中度增生，系膜基质轻度增多，可见“苏木素”小体，系膜区可见个别中性粒细胞浸润，毛细血管开放，基底膜增厚，可见节段双轨形成，系膜区及内皮下、上皮下可见嗜复红物沉积，少数小球球囊粘连、囊壁增厚。灶性肾小管上皮细胞空泡变性，1处灶性小管萎缩，管腔见蛋白管型及红细胞管型，间质3处灶性炎细胞浸润，可见淋巴细胞及单核细胞、少许中性粒细胞，灶性轻度纤维化，小动脉壁不增厚。

免疫荧光: 2个肾小球，IgG：基底膜弥漫性颗粒样（++）,系膜区节段性块状（+++）；IgG1：基底膜弥漫性颗粒样（+++）,系膜区节段性块状（++）；IgG2：（-）；IgG3：系膜区节段性块状（+++）,基底膜弥漫性颗粒样（+++）；IgG4：基底膜弥漫性颗粒样（+++）,系膜区节段性块状（+++）；IgA：基底膜弥漫性颗粒样（++）,系膜区节段性块状（+++）；IgM：系膜区节段性块状（+++）；Clq：系膜区节段性块状（+）；C3：系膜区节段性块状（++）；系膜区弥漫性块状（+++）；TG：（－）；κ链：基底膜弥漫性颗粒样（+）；λ链：（－）；HBsAg：（－）；HBcAg：基底膜弥漫性颗粒样（+）；PLA2R：系膜区节段性块状（+）。

病理诊断：狼疮性肾炎 V型、Ⅲ型；慢性指数（CI）=4；活动性指数（AI）=17。

电镜诊断：结合临床，符合膜性狼疮性肾炎伴增生性狼疮性肾炎，具体分型请结合常规病理报告。

2020年12月17日查肾功能：肌酐 228.3μmol/L，尿素 40.82mmol/L。同时患者出现胸闷，24小时尿量减少至500~700ml。生物电阻抗分析（BIA）显示过度水负荷（OH）值为+11.8L。

考虑患者存在AKI，同时合并容量负荷过重所致急性左心衰，右股深静脉置管后行连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）超滤脱水。治疗上给予甲基泼尼松龙0.5g*3d冲击后继续口服泼尼松片60mg/d。考虑到环磷酰胺（CTX）对年轻人潜在的生殖毒性，免疫抑制剂选择了他克莫司，维持血药浓度在3~8ng/mL。在标准疗法基础上联合贝利尤单抗治疗。

2021年1月8日复查肾功能：肌酐109.3 μmol/L，尿素12.92 mmol/L；24h尿蛋白定量：1201mg；抗核抗体（ANA） 1:320；抗双链DNA（抗-dsDNA) 51.6IU/ml；C3：0.373g/L；C4：0.101g/L；Pro-BNP 818ng/L。心脏超声：LVEF 61.3%。

患者定期门诊随访，泼尼松缓慢减量至2.5mg/天。总共进行了13次贝利尤单抗治疗。

2023年2月22日随访肾功能：肌酐67.73 μmol/L，尿素3.5 mmol/L；24h尿蛋白定量：83mg；抗核抗体（ANA） 1:100；抗双链DNA（抗-dsDNA) <10IU/ml；C3：0.568g/L；C3：0.144g/L。

来源：中国医学论坛报社“狼疮性肾炎规范化诊疗”专题