感染乙肝有哪些危害？

乙型肝炎病毒（简称乙肝病毒）是嗜肝病毒，感染后会造成肝细胞炎症坏死，时间长了会引起肝纤维化，甚至肝硬化、肝衰竭，部分人最终进展为肝癌。据世界卫生组织估计，2019年全世界新增150万例慢性乙肝患者，有82万人死于乙肝病毒感染。

为什么要吃抗病毒药？

抗病毒治疗通过长期抑制乙肝病毒复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝衰竭、肝硬化、肝癌以及其他并发症的发生，从而降低乙肝相关死亡率，延长乙肝患者生存时间。

为什么不是所有人都适合抗病毒治疗？

既然抗病毒治疗这么重要，那是不是所有感染乙肝的人都需要吃抗病毒药呢？实际上，目前不是所有乙肝感染者都适合抗病毒治疗，当前国内外乙肝相关指南都列出了乙肝抗病毒治疗适应症，也就是规定了哪些人适合抗病毒治疗。之所以对乙肝病毒感染者进行有选择的治疗是受限于目前乙肝抗病毒药物的疗效，由于乙肝病毒异常“狡猾”，现有的抗病毒药还很难达到临床治愈乙肝，多数情况下只能抑制病毒复制，而不能彻底清除病毒。此外，服用抗病毒药物还需要考虑药物副作用和病毒对药物的耐药。所以乙肝的抗病毒治疗需要权衡利弊，主要用于那些有明显获益的人。

目前丙肝经过抗病毒药物治疗可以达到接近100%的临床治愈率，所以只要丙肝病毒核酸阳性都适合抗病毒治疗。等到将来有一天新开发出一种药物能够同样做到对乙肝接近100%治愈，同时副作用又可以接受，那么所有乙肝感染者也一样都适合抗病毒治疗，毕竟乙肝病毒对身体有害并且具有传染性。

慢性乙肝病毒感染抗病毒治疗的合适时机是什么？

绝大多数（大于95%）免疫功能正常的成年人感染乙肝病毒后会自行康复，而不到5%的感染者会变成慢性乙肝感染。而新生儿及1岁以下婴幼儿感染乙肝病毒后90%会变成慢性乙肝感染。乙肝病毒感染慢性化后机体的免疫力和病毒之间要么“和平相处”，要么“互相斗争”。“和平共处”时期肝脏没有或仅有轻微的炎症，这个阶段一般不需要抗病毒治疗。“互相斗争”时期免疫系统试图清除病毒，导致肝脏出现明显的炎症，也就是所谓的“肝炎”，这种情况下需要抗病毒治疗。

慢性乙肝感染者一般经历四个时期，包括免疫耐受期（又称为e抗原阳性慢性乙型肝炎病毒感染，慢性乙肝病毒携带状态），免疫清除期（又称为e抗原阳性慢性乙型肝炎，免疫活动期），免疫控制期（又称为e抗原阴性慢性乙型肝炎病毒感染，非活动期，非活动性表面抗原携带状态），再活动期（又称为e抗原阴性慢性乙型肝炎）。

慢性乙肝病毒感染的自然史。图片源于慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）

需要注意的是并不是所有人都会完整的经历上述4期，另有一些患者（大约40%）不符合上面4期中的任何一期而归类为“不确定期”。

免疫耐受期和免疫控制期人体免疫力和病毒“和平共处”，相安无事，此时一般不需要抗病毒治疗。抗病毒治疗主要针对的是免疫清除期和再活动期（“互相斗争”），以减轻肝脏炎症，阻止或延缓向纤维化或更严重的肝病进展。

乙肝感染者肝脏有明显的炎症活动时需要抗病毒治疗，但是问题是如何准确区分免疫耐受期和免疫清除期以及免疫控制期和再活动期。研究显示，那些不符合指南确定的抗病毒适应症而没有接受抗病毒治疗的乙肝感染者中，仍然有相当比例进展为肝癌。这说明这些人在病程中还是存在炎症活动，纤维化进展，乙肝抗病毒适应症需要扩大。实际上，我国2015年，2019年和近期2022年的乙肝病毒防治指南推荐的抗病毒适应症在逐步的放宽，只要存在肝脏炎症的迹象或肝病进展风险比较高就要考虑抗病毒治疗。

目前慢性乙肝感染抗病毒治疗的指征是什么？

以下是慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）中推荐的适应症：

对于血清乙肝病毒DNA阳性，转氨酶（ALT）持续异常（大于正常值上限），且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。

对于血清乙肝病毒DNA 阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗。① 有乙型肝炎肝硬化或肝细胞癌家族史；② 年龄大于30 岁；③ 无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（Ｇ≥２）或纤维化（Ｆ≥２）；④ 有乙肝病毒相关肝外表现（如乙肝病毒相关性肾小球肾炎等）。

临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和乙肝病毒DNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗。同时应注意寻找并治疗肝硬化的其他病因（如酒精、 肥胖、糖尿病、自身免疫或遗传代谢性肝病等）。

2022年发表于中华肝脏病杂志的《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》建议：

对于血清 乙肝病毒DNA 阳性，ALT持续高于治疗阈值（男性 30 U/L、女性 19 U/L），1 年内连续随访 3次以上，每次至少间隔 3个月，且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。

对于随访1年以上，乙肝病毒DNA和 ALT模式难以确定的未经治疗的“不确定期”慢性乙型肝炎患者，建议抗病毒治疗。