儿童肺炎支原体肺炎高峰已过，这些天儿童突然高热，因为家长担心又是肺炎支原体肺炎，其实现在绝大多数儿童发热无剧烈咳嗽的是流感。今年冬季肺炎支原体肺炎没完又叠加流感，这届家长实在太难。

前段时间因为肺炎支原体肺炎症状不典型，早期可以没有咳嗽，最后确诊都是肺炎支原体肺炎。现在儿童发热大家基本上按照肺炎支原体肺炎的诊疗流程，必然导致各种拍片，查胸部CT,动不动使先用阿奇霉素现象，如果好不思索，会造成很多孩子吃没必要射线及抗生素，导致以后阿奇霉素会发生更严重耐药。

分享一个最近遇到一个病例。其中有的地方值得思考。

一

病例回顾

7岁多女孩，一个月前突然咳嗽低烧37.5左右，期间吃了阿奇红霉素各种，效果不大明显，恢复比较慢，但经过近3周时间也快好了。还吊了3天阿奇，吊水前其实已经不发烧也不咋咳嗽了，只是听气管还有点，晚上睡觉有时可以听出气管有点声音。

当时拍的胸片就是纹理增粗，没别的。但医生建议还是吊了。然后吊完水上周日复查了下，讲没有啰音，恢复期每天吃环脂红霉素巩固。这周就去学校了，这还每天吃着药呢，每天看到有吐的痰是淡黄色。

今天又烧了，一下就38.4摄氏度，又咳了，有痰但咳不出看不到颜色。

然后还时不时腿疼。今天医院测的血常规如上，让吃三天希舒美+希刻劳+易坦静，不好还要去医院复诊。

这个女孩，症状不严重，有痰，拍片纹理增粗，使用阿奇霉素无数，恢复期还在使用环脂红霉素，今天发热伴咳痰，医师又叫孩子口服阿奇霉素和头孢抗生素3天，又必要吗？

二

这次化验单有哪些信息？

医师分析如下：

白细胞升高，中性粒细胞86.2%，明显提示细菌感染，使用头孢口服治疗

另外肺炎支原体IgM阳性，提示最近肺炎支原体感染，继续使用阿奇霉素治疗。

分析得好像很有道理。其实未必正确，而事实是这样：

肺炎支原体IgM阳性，如果最近没有呼吸道症状，可能是最近一段时间感染过，但是女孩一个月前低烧，伴有咳嗽，可能是一个月前感染导致，抗体持续存在数月。如果今天发热是肺炎支原体感染，那肺炎支原体抗体IgM一般至少在4天左右开始出现阳性。第一天就阳性，可能就是上月感染导致的。

另外白细胞高一点儿，不是细菌感染独有，病毒感染也可以高一点，比如腺病毒感染白细胞也会高。

中性粒细胞高就一定是细菌感染吗？流感早期，淋巴细胞绝大多数下降明显，所以中性粒细胞百分比假性升高。另外超敏CRP没有升高。所以不太支持细菌感染。以前我们老师常常教导我们中性粒细胞大于75%是细菌感染，是不是这样教育过？同时这个女孩发热今天时不时腿痛，结合血像特点，淋巴细胞绝对值下降，同时女孩班级陆续有人高热，流感可能性很大，停抗生素，建议口服奥司他韦。

三

避免阿奇霉素滥用

规范治疗儿童肺炎支原体阿奇霉素2-3个疗程。别因为还有咳嗽而继续使用阿奇霉素，关键寻找仍有咳嗽的其他原因。儿童肺炎支原体疾病恢复后，再次发热，要分析是否最近的新的病毒感染，比如流感病毒，如果是，积极抗流感治疗而不是继续阿奇霉素治疗而错过抗流感最佳时机。再次发热不一定是肺炎支原体复发，如果规范治疗复发，可能阿奇霉素耐药，可能更换抗生素而不是继续阿奇霉素。肺炎支原体抗体IgM阳性，包括肺炎支原体核酸DNA阳性，不是继续使用阿奇霉素依据，没有症状，或者恢复期的肺炎支原体肺炎，不需要阿奇霉素治疗。临床无症状，阿奇霉素疗程足够，即使胸片和肺部ct没完全吸收，也没继续使用阿奇霉素的必要。

阿奇霉素是广谱抗生素，即使有好多优势，但是别因为一咳嗽一发热就滥用阿奇霉素，或者肺炎支原体肺炎后，一直在使用是不合理的。儿童肺炎支原体这么多的耐药率，与临床滥用不无关系。

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