乔某之子名夏清，忽踵门［1］，先以函［2］入，拆视之，词极文雅谦抑，延之入。问之，已入县庠［3］。

［1］踵门：登门，亲自上门。[插图]［2］函：信件。[插图]［3］县庠：县学。庠，古代地方学校。[插图]

乔夏清突然亲自登门而来，拜门贴先递进来，王堉拆开之后，看信的内容，文字措辞谦虚雅致，随之邀请乔夏清进门详谈。谈话后了解到，乔夏清已经是县学的生员。

据云一别十余年，家道零落，又以嫂氏妒悍，避其虐，舌耕于祁县［4］。

［4］舌耕于祁县：在今日山西祁县课徒讲学。

据他描述，分别的十多年间，他家道中落，生活拮据，又有嫂子性格强悍嫉妒，为了躲避其大嫂的骚扰欺负，只能到祁县授课讲学为生计，以作糊口。

春来乍得眼疾，两珠痛楚，夜则尤甚。易数医，无少效。

春天的时候突然患了眼睛上的毛病，两个眼珠比较痛，尤其到了晚上疼痛加剧。在祁县换了好几个医生，也没有什么效果。

因忆前治家君之病，甚有确见，故特来请治。

想起来之前王堉治疗乔夏清父亲的病，疗效很好，所以特意上门来求诊治疗。

余拨其眶视之，则黑珠周围起白膜，带二三红血点。

王堉剥开乔夏清的眼眶检查，发现眼睛黑珠周围有白膜围绕，而且有二三处含有红色的血点。

诊其脉，则左关弦滑，尺微细。乃曰，此阴亏肝郁也。

然后给乔夏清诊脉，其脉象左手关部弦滑，尺部微细。于是对乔夏清说，这种脉象是阴虚肝郁之脉。

左关部是肝胆之脉，左尺部是肾与膀胱之脉。

左关弦滑，凡病虚损者皆有弦滑之象，可以是痰饮，可以是痛症，可以是肝病。

《症因脉治 卷三 内伤不得卧》【肝火不得卧之脉】左关独大，或见弦数，或见弦滑。寸关洪大，木火通明；寸关沉数，木燥火生；关大连尺，龙雷火生。

左尺微细，微细之脉，可知气血亏虚，尤其阴亏。

综合两条可知，乔夏清白天教书，晚上看书，焚膏继晷，导致身体气血大亏，肾阴虚损。由于受到家庭因素的影响，郁郁不得志，导致肝郁兼痰，郁而化火，随肝经而上，显示在眼睛黑珠上红点。

黑珠周围白膜分泌物，者应当是寒湿累积而成。

为什么这么说？

乔夏清曾说过，换过好几个医生，但是效果都很少，可以推测之前的医生用药用之寒凉，如今的显示的症状也呈现出寒包火之象。

肝经的郁火寒闭于内。寒凉的药性在外包裹。肝郁越重火越大，眼珠越痛。

文中没有特别说明乔夏清的眼部有红肿灼热之象，可见并非外热邪实之火。所以火郁发之，应当首先透发郁火。

幸未久，尚无害。若再迟数月，则生外障，翳膜遮睛，则揭去匪易。

幸亏发病时间不长，尚且没有大碍。如果在拖延几月时间，病症会演变，就会有眼部外障，分泌物遮住眼睛，眼睛睁不开，分泌物难去除，治疗就会非常棘手。

《眼科奇书》中说：凡红肿不开，疼痛难忍，满眼红筋努肉，羞明怕日，多眼泪，生眼屎，蟹睛，及头风灌目等症，为外障。凡服内不红不肿，不疼不痛，无红筋努肉，服珠清秀，只有视物不明，日久断光，即为内障。

乃先开一疏肝散，又继以杞菊地黄汤，二方并付之。

于是王堉先开一处方，疏肝郁，透散郁火，先解除标证之痛处，然后再培本固元之法，滋阴清热，肝肾同补，兼祛眼疾。

【肝火不得卧之治】恼怒伤肝，肝火拂逆，疏肝散。

疏肝散：柴胡，苏梗，青皮，钩藤，山栀，白芍药，广皮，甘草

也有柴胡疏肝散可参考，柴胡疏肝散（柴胡、川芎、香附、陈皮、枳壳、白芍、甘草），然而柴胡疏肝散缺少的平肝去火之药，且辛温偏多，应当予以加减。

告之曰：先服疏肝散三四剂，痛当止；继服地黄汤不十剂，当无事矣。

王堉告诉乔夏清，先服用疏散三四剂，肝郁情况缓解，郁火散开眼珠就不会疼痛。然后继续服用杞菊地黄汤十剂左右，这样标本兼治，应当就痊愈了。

每晚临卧，以火酒［1］洗之，避风寒辛热，遥遥数十里，可勿再来省往返［2］也。夏清揖而去。

［1］火酒：即可点燃的高度酒，后亦指酒精。［2］来省往返：省，此处应指太原府，由此推知，王堉亦在太原居住过。

每天晚上临睡前，用高度酒洗眼睛，治疗期间不能受风受寒受热，十几里的路程也比较远，没必要跑太原来回奔波，按时服药，洗眼睛，自当痊愈。乔夏清十分感谢，然后回家治疗。

这里有个火酒的用法，点燃的白酒有辛温之性，虽有活血化瘀之效，但更多的是辛温散寒之功能。因为乔夏清阴虚体质，辛温之药不能用多，但是不用不行，寒气闭眼，只能用此外治法来散眼部的寒，透肝经郁火热。

根据《眼科奇书》：凡一切男女大小，外障眼病，用四味大发放或八味大发散，看症加减。初起服一剂或二剂，将陈寒散净，即可全愈，永不再发。若服凉药补药，眼珠上必起青膜、白云遮晴。此时宜服大发散四五剂，即服补中益气汤一二剂，以固正气。

可见乔夏清的黑珠白膜就是因为寒凉之药用太多导致。而眼科奇书中的四味（八味）大发散处方皆是（麻黄，蔓荆子，藁本，细辛，老姜，羌活，防风，白芷，川芎）等一派辛温发散用药，与传统的清热去火治疗眼疾的方法不一样。

在这里王堉用火酒的用法就是避免了乔夏清的体质不能多用辛温发散药的弊端，直接外部用药来达到辛温发散寒邪的目的。

半月后，忽自称谢，谓目疾痊愈，专申感悃［3］，并偕邻村郭某来云，亦有病求治，余适在城中宴会，未及见，后不果来。

［3］悃：至诚，诚实，诚心。专申感悃：专程来说明感谢的诚意。

半个月后，乔夏清忽然亲自来登门道谢，说眼睛已经痊愈，专程来道谢。并且和隔壁村的郭某一起来，郭某也有疾病在身，前来求治。然而王堉在城中参加宴会，没能及时见面，之后也就没有再来。

【临床思维】主因眼珠疼痛，夜间尤甚就诊。望诊可见有目翳，兼见血点。切诊左关脉弦滑，知其肝郁，尺脉微细，知其阴虚。先用柴胡疏肝散疏肝止痛，再用杞菊地黄汤补其肾阴，这种分别用药，逐个击破之方法，在今日已少用，但实为中医临床实践最佳用药方法。

临床要点：

1.左关脉的认识。

2.《眼科奇书》中四味大发散，八味大发散的奇特用法。

3.标本兼治的处方灵活用法。

4.杞菊地黄丸滋补肝肾兼祛眼部之邪。