作者：Gcplive

来源：药评中心

阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀是临床上常用的三种他汀类降脂药物，它们都具有较强的降脂作用。那么，这三种他汀药物之间有什么区别呢？患者又应该如何选择呢？

一、半衰期与降脂强度、服药时间的关系

肝细胞24小时都在合成胆固醇，午夜（0:00-3:00）合成最多，中午合成最少。

辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀的半衰期较短（＜3小时），主要抑制0:00-3:00胆固醇合成，需要睡前服用。

匹伐他汀的半衰期较长（11小时），降脂作用较强，晚饭后口服。

瑞舒伐他汀的半衰期为19小时，阿托伐他汀的半衰期为14小时，可抑制人体24小时胆固醇合成，降脂作用强，可任意时间口服。

特别提醒：

阿托伐他汀80mg国人使用经验不足，请谨慎使用（见下表）。

二、服药时间与他汀亲水性、亲脂性的关系

他汀类药物主要分为亲脂性和亲水性两大类。

亲脂性他汀（阿托伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀），易透过血脑屏障，可引起中枢神经系统兴奋，会影响小部分患者睡眠。

睡眠障碍者：

可考虑选用亲水性他汀（瑞舒伐他汀、普伐他汀）。

阿托伐他汀（亲脂性他汀），半衰期长，早上服用，以减少对夜间睡眠的不利影响。

他汀类药物具有肝毒性和肌肉毒性。

≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识（2020年）：

≥75岁老年患者，首选亲水性他汀，以减少对肝脏和肌肉可能的影响。

三、哪个他汀对患者血糖影响小一点？

长期服用他汀类药物增加新发糖尿病的风险。主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳。

使用高强度他汀类药物时，新发糖尿病发生率高于常规剂量他汀类药物（9%比12%）。

中国血脂管理指南（2023年）：“有研究显示匹伐他汀引起新发糖尿病的概率较低”。

温馨提示：

对于风险者（空腹血糖5.6～6.9mmol/L，BMI>30kg/m2，甘油三酯升高、高血压）注意监测血糖和糖化血红胃蛋白水平。

特别提醒：

他汀类对心血管疾病的总体获益与糖尿病风险比是9∶1，他汀类药物对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病风险。

有他汀类药物治疗适应证的患者都应坚持服用他汀类药物。

四、瑞舒伐他汀影响肾脏功能？

瑞舒伐他汀在高剂量特别是40mg治疗的患者中，观察到蛋白尿，蛋白大多数来源于肾小管，在大多数病例，蛋白尿是短暂的或断断续续的。

但在中国批准瑞舒伐他汀的最高剂量为20mg/天。

他汀类药物安全性评价专家共识（2014年）：

他汀不会导致与肌病无关的急性肾功能衰竭或肾功能不全。现有资料表明，他汀类药物不会导致慢性肾脏疾病。相反，他汀类药物甚或能延缓肾功能的减退。

但需要注意的是：

临床用药时应根据肾功能水平进行药物选择和剂量调整。

五、匹伐他汀与肝肠循环

匹伐他汀口服后，在小肠通过门静脉进入肝脏，然后再从肝脏进入小肠，再从小肠通过门静脉进入肝脏。

因为存在肠肝循环，匹伐他汀半衰期长达11小时。

胆道闭塞的患者禁用匹伐他汀！

因为这些患者服用匹伐他汀可能导致血药浓度升高，不良反应发生频率增高。并有使肝功能进一步恶化的可能。

六、合并高尿酸血症和痛风患者首选阿托伐他汀

阿托伐他汀具有明确降尿酸作用（促尿酸排泄）。

高胆固醇血症是高尿酸血症（HUA）和痛风常见的合并症。

对于合并HUA的高胆固醇血症或动脉粥样硬化患者，优先考虑选用阿托伐他汀。

七、与其他药物之间的相互作用

既要关注药效学相互作用，也要关注药动学方面的相互作用。

1、药效学相互作用

他汀类药物有肌毒性，若与其他可引起肌毒性的药物合用，肌病/横纹肌溶解发生的风险增高。

他汀类药物应避免与吉非贝齐合用，与非诺贝特、秋水仙碱等合用需十分谨慎。

2、药动学相互作用

环孢菌素（转运蛋白抑制剂）可显著增加阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀的血药浓度，禁止合用。

与克拉霉素合用，阿托伐他汀的每日剂量不超过20 mg。

与红霉素合用，匹伐他汀的剂量不得超过每天1mg。

与红霉素合用，瑞舒伐他汀的AUC下降20%、Cmax下降30%。

特别提醒：

关注他汀与其他药物之间的相互作用，用药前认真查看药品说明书。