医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
张某某，女性，时年62岁，于2023年3月3日初诊。【发病过程】患者因“反复胸闷、气促3年余，加重1月”入院。患者于3年余前体力活动或情绪激动后出现胸闷痛、气促，咳嗽痰多，痰色白质粘，多次到外院诊治，诊断为“间质性肺炎、肺纤维化（重度）”，予“甲泼尼龙（2# po qd）、细菌溶解产物胶囊（7.0mg po qd）、桉柠蒎肠溶胶囊（0.3g po tid）”等治疗，经治疗后患者症状好转但仍反复，1个月前患者上述症状加重，遂在我科住院治疗。既往无特殊病史。入院后予以抗炎等治疗，患者仍有气促、胸闷、呼吸困难、行走困难。舌淡暗，苔白腻，脉弱。【首诊证候】症见：患者神清，精神一般，阵发性胸闷痛、气促，活动则气促加重，咳嗽，咳白黏痰，偶心悸，无恶寒发热，纳一般，眠可，二便可。查体：BP：90-108/50-80mmHg，血氧饱和度 84-88%（不吸氧状态下），双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心率70-93次/分，心律齐。双下肢浮肿。舌淡暗，苔白腻，脉弱。辅助检查：胸部CT：1、双肺多发渗出病变，考虑肺水肿，肺纤维化，2、纵隔多发肿大淋巴结，3、心脏左室稍大，动脉硬化，4、两侧胸膜增厚，5、脊柱退行性变。BNP：315.5pg/ml。心功能按照NYHA分级属于IV级。【辨证论治】西医诊断：1、间质性肺炎；2、肺纤维化（重度）。中医诊断：喘证（肺肾气虚，痰浊阻肺证）。治法：补益肺肾，平喘宣肺，清热化痰。处方：予越婢加半夏汤加减：款冬花15g，桑白皮20g，前胡20g，麻黄15g，燀苦杏仁15g，生石膏50g，甘草片20g，射干20g，白芍15g，法半夏15g，醋五味子20g，白前20g，黄芩片10g，瓜蒌子10g，薤白15g，黄芪60g，酒萸肉30g。共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。【随诊过程】二诊：2023年03月09日患者服上药后胸闷、气促减轻，时有咳嗽，咳白黏痰，咽痒则咳嗽加重，双下肢浮肿。纳眠可，二便可。舌淡暗，苔白腻，脉弱。处方：守上方加浙贝母20g，炒僵蚕15g，改瓜蒌子为15g，黄芪为80g。共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。三诊：2023年03月16日患者服药后咽痒减轻，咳嗽减轻，痰少，气促减轻，双下肢稍浮肿，纳眠可，二便可。舌淡红，苔薄白，脉滑。处方：继续守上方加减调理。共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。四诊：2023年06月15日患者受凉后出现发热、体温达39.6℃，畏寒，汗出，四肢发绀，气促，咳嗽，咳白黏痰、痰多，咽痒，遇风或遇寒气则咳嗽加重，头晕头痛，乏力，纳差，多睡，二便可。舌淡暗，苔白腻，脉浮。处方：中医辨证为：肺肾气虚，外感风寒，肺有痰饮，急则治标，予麻杏甘石汤合瓜蒌薤白半夏汤加减：麻黄15g，射干20g，杏仁15g，白前20g，甘草15g，前胡15g，桂枝10g，鱼腥草20g，生石膏60g，黄芩20g。共4剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。五诊：2023年06月19日患者服药后无发热，无畏寒，咳嗽、咳痰减轻，轻微头晕头痛，乏力，腹胀，汗出，纳差，眠可，二便可。舌淡暗，苔白腻，脉浮。处方：上方去麻黄、桂枝、石膏，改甘草为20g、前胡为20g，加西洋参15g，炒僵蚕15g，麦冬20g，五味子30g，黄芪60g，山萸肉30g，瓜蒌子15g，法半夏15g，薤白15g，紫苑15g。共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。六诊：2023年07月20日患者气促减轻，咽痒，咳嗽，咳少量白黏痰，纳差，尿少、尿黄，大便量少。舌淡暗，苔白腻，脉数。处方：上方改黄芪为80g，加百部20g，紫苏子20g，蝉蜕10g，地龙20g，桔梗10g。共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。七诊：2023年08月24日患者受凉后出现发热，畏寒，四肢末端冷感，咽痒，咳嗽，咳少量白黏痰，气促，动则气促加重，腹胀，乏力，纳眠欠佳，二便可。舌淡暗，苔白腻，脉数。处方：病机未变，予越婢加半夏汤加减：蜜麻黄15g，杏仁15g，生石膏50g，甘草20g，黄芩15g，鱼腥草20g，板蓝根20g，连翘20g，白前20g，前胡20g，款冬花15g，桑白皮20g，法半夏15g，白芍20g，薤白15g，瓜蒌子15g。共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。八诊：2023年12月21日患者仍有咳嗽，咽痒，咳嗽甚时可咳出白黏痰，口干，活动后气促，今晨起床时不慎碰到腰部出现腰痛，腰部活动受限，纳可，多睡，二便可。口唇轻度发绀，舌淡暗，苔白腻，脉数。处理：缘患者腰痛，予以针灸治疗（委中、三阴交）。口服中成药四味破积丸（全蝎、水蛭、壁虎、蜈蚣）以抗肺纤维化。处方：予射干麻黄汤合葶苈大枣泻肺汤合瓜蒌薤白半夏汤加减：黄芪100g，党参20g，莪术20g，浙贝母20g，射干20g，葶苈子20g，白前20g，紫苑20g，麻黄15g，法半夏15g，桑白皮20g，紫苏子15g，薤白15g，大枣10g，瓜蒌子15g，黄芩20g，鱼腥草20g，甘草20g，桔梗20g，僵蚕15g，山萸肉30g，前胡20g，款冬花15g，土鳖虫15g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。九诊：2023年12月28日患者服药后咳嗽、气促减轻，能脱离吸氧片刻，畏寒，乏力、纳差等症状减轻，大便量少。舌淡暗，苔白腻，脉数。处方：守原方继续治疗，改莪术为30g，浙贝母为30g，瓜蒌子为20g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。服药后，患者诸症状减轻，病情好转，之后继续守该方调治。【按语】
本案患者间质性肺炎、肺纤维化（重度）多年，目前西医治疗效果不明显，转中医治疗，中医认为肺肾气虚、肾不纳气、复感风寒犯肺，肺气不宣，邪热蕴肺，有恶寒发热、咳喘、心烦等症状，辨为太阳病，用越婢加半夏汤治疗，该病人治疗好转后，又复感风寒，邪郁化热。《伤寒论》第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。故用麻杏甘石汤合瓜蒌薤白半夏汤平喘化痰治疗。经治疗，外邪壅肺的“标”症状已控制，再予以补脾益肾以治“本”，合用化瘀散结的药物治疗肺纤维化，益气为本，化瘀去纤为标，从而取得临床疗效。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：黄埔区中医医院，医学指导：郝建军 主任中医师】