编者按：全球超过32%的人受MASLD影响，在慢性乙型肝炎（CHB）流行的亚洲，有近30%的人受其影响。36.5%的CHB患者合并肝脂肪变性，导致肝脏相关不良结局风险较高。逐渐增加的CHB合并MASLD患者对进展期纤维化诊断提出了重大挑战。虽然肝活检是诊断“金”标准，但因其有创性，存在一定风险。常见的非侵入性检测（NIT）如纤维化-4指数（FIB-4）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）与血小板比值指数（APRI）、NAFLD纤维化评分（NFS）存在局限性。Agile3+评分将LSM与AST/丙氨酸氨基转移酶（ALT）比值、血小板计数、性别、糖尿病状况和年龄相结合，在识别进展期纤维化方面显示出更高的准确性和更少的不确定结果。近日，南京大学医学院附属鼓楼医院李婕教授与上海交通大学医学院附属瑞金医院谢青教授在Journal of Hepatology杂志发表的研究，评估了Agile3+评分在诊断CHB合并MASLD患者进展期肝纤维化方面的有效性。
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背 景美国弗吉尼亚联邦大学医学院ArunJ.Sanyal教授等人构建的新型非侵入性工具Agile3+评分在识别MASLD患者进展期肝纤维化方面表现出出色的诊断性能。该评分工具已在患有MASLD和酒精性肝病的人群中得到验证，并且可以准确预测MASLD患者的肝脏相关事件。鉴于CHB常合并MASLD，因此在该人群中验证Agile3+以实现准确诊断至关重要。该研究旨在评估Agile3+在诊断CHB合并MASLD患者进展期肝纤维化方面的有效性。
方 法该研究为多中心回顾性研究，纳入了2006年至2021年间接受肝活检的CHB和MASLD受试者。CHB为至少六个月的HBsAg阳性；MASLD为肝脏甘油三酯储存过量，并伴有至少一种心脏代谢危险因素。
根据Scheuer分级，肝纤维化分为S0~S4级，≥S3为进展期纤维化。通过受试者特征曲线下面积（AUROC）评估纤维化评分的诊断准确性。DeLong试验比较了不同的AUROC。校正图评估了预测值与观测值在不同百分位数上的一致性。Brier分数为0%表示完全准确，100%表示完全不准确。决策曲线分析（DCA）通过量化不同阈值概率的净收益来评估各种NIT的临床效益。以90%的灵敏度和特异性建立了两个临界值：较低的临界值用于排除进展期纤维化，较高的临界值用于确认进展期纤维化，中间值代表不确定的结果。
结 果该研究共纳入794例受试者，中位年龄38岁，73.2%为男性，16.6%为进展期纤维化。Agile3+的诊断性能最好，进展期纤维化的AUROC为0.83，显著高于FibroScan-AST评分（FAST）、FIB-4、APRI和NFS（P均＜0.05），但低于LSM（P=0.090）。与其他得分相比，Agile3+的准确性更高，Brier得分较低[10.8（9.3-12.2）]；用于诊断进展期纤维化的Agile 3+具有更高的曲线，并且对所有受试者进行肝活检或不进行肝活检的默认策略表明，在大多数阈值概率下具有更高的净收益（图1A）。
研究者根据年龄（＜50岁和≥50岁）进行亚组分析。Agile3+在AUROC、校准和DCA分析中表现出优异的性能（图1B、C）。在总体人群中，Agile3+、LSM、FIB-4和NFS的AUROC最高。
研究者进一步分析了4个评分的90%敏感性和特异性对应的临界值（Agile3+：0.306,0.720；LSM：6.550、11.850；FIB-4：2.090、0.710；NFS：-0.450、-2.801）。与LSM、FIB-4和NFS相比，Agile3+对分层受试者的双重临界值导致结果不确定的受试者比例较小（32.6%vs. 42.2%、56.3%、52.8%）（图1E），“排除”率也更高（51.0%vs. 40.8%、30.9%、34.9%）（图1D）。Agile3+的“准入”率与LSM相似（16.4%vs. 17.0%）（图1F）。此外，与LSM（n=378，47.6%）、FIB-4（n=270，34.0%）和NFS（n=296，37.3%）相比，Agile3+在正确分层受试者（n=456，57.4%）比例方面有所提高。
图1. Agile3+、LSM、FAST、FIB-4、APRI和NFS检测进展期纤维化的诊断性能比较 （源自文献）
结 论Agile3+在检测合并MASLD的CHB受试者中表现出出色的诊断准确性，优于LSM、FAST、FIB-4、APRI和NFS。校准曲线分析表明，Agile3+具有更高的准确度，DCA表现出最佳的净效益，证实了其临床实用性。Agile3+通过双重临界分析有效地将大多数受试者排除在不确定的结果之外。其高诊断准确性允许对进展期纤维化与非进展期纤维化进行更精确的分类，对于及时干预和管理合并MASLD的CHB患者至关重要。
参考文献：Rui F, Ni W, Shi J, Xie Q, Li J, Superior Diagnostic Efficacy of AGILE 3+ Score for Diagnosing Advanced Fibrosis in Chronic Hepatitis B patients with Concurrent Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease, Journal of Hepatology. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2024.07.009.
