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医疗纠纷案件中的医疗过错认定--医师注意义务

医疗过错的认定规则及路径

医疗机构过错推定原则下原因力规则的适用

《医疗损害责任司法解释》第16条指出，在认定医疗机构及其医务人员是否存在过错时，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，同时综合考虑患者病情的紧急程度、个体差异、当地的医疗水平以及医疗机构和医务人员的资质等因素。这种做法显示了对个案特殊性的整体思考，值得肯定。

然而，第16条也规定，违反诊疗规范在认定医疗过错时处于最高地位，起决定性作用。而患者病情的紧急程度、个体差异等只是法官在自由裁量时“可以综合考虑”的因素。这实际上过于强调了违反医疗规范的证据作用。

在日本最高法院审理的一起案件中，即使符合诊疗规范或诊疗常规，也不能认为已经尽到了注意义务。

一位7岁的孩子在做阑尾切除手术时因为血压问题休克，虽然被抢救成功，但术后成了植物人。被告抗辩称根据当时的医疗规范，每隔5分钟测量一次血压，手术中的医师并没有违反规定。原审法院也认为医师没有过错。

但日本最高法院推翻了这个判决，认为医师的注意义务标准应该是医疗水平，医师应该根据具体病情进行判断。**医师依据诊疗常规进行的诊疗行为，并不能统一认定已经尽到了医疗水平的注意义务。**可见，遵守诊疗规范并不等于不存在医疗过错，是否违反诊疗规范只是判断医疗机构是否有过错的一个因素，将违反诊疗规范来代替更具延展性的“当时的医疗水平”标准并不合理。

是否允许医疗机构就法定情形提出反证来推翻过错认定，是直接认定说、法律推定说和区分认定说之间的主要争议。如果法律允许医疗机构在所有情况下提出反证，这可能过度偏向医疗机构的利益，不利于保护患者权益，也不符合具体情况具体分析的原则。如果法律规定医疗机构在任何情况下都不能提出反证，这可能会损害医疗机构的积极性，影响医疗服务质量。要解决这些问题，关键在于理解《民法典》第1221条和第1222条之间的关系。

医疗损害责任采用过错责任原则，认定标准是“当时的医疗水平"，这是民法典1221医务人员过错的界定的内容。这一条款体现了过错责任原则。在此基础上，第1222条设立了推定医疗机构过错的条款，其目的是为了减轻患者的举证负担，但并不取代第1221条成为主要标准。第1222条的作用是推定过错，而不是直接认定过错。因此，认为第1222条可以直接认定医疗机构存在过错的观点，颠倒了第1221条和第1222条的主次关系，不应被采纳。

在医疗损害责任的认定过程中，既要考虑到法律、法规和诊疗规范的硬性标准，也要结合患者病情、个体差异、当地医疗水平以及医疗机构的实际资质。这种综合考量的方式有助于更全面、公正地评估医疗过错。然而，过度依赖诊疗规范可能忽略实际医疗水平和个案特殊性，因此，需要在法律推定和实际情况之间找到平衡，以保障患者权益和维护医疗服务质量。

在医疗损害责任的认定过程中，既要考虑到法律、法规和诊疗规范的硬性标准，也要结合患者病情、个体差异、当地医疗水平以及医疗机构的实际资质。这种综合考量的方式有助于更全面、公正地评估医疗过错。然而，过度依赖诊疗规范可能忽略实际医疗水平和个案特殊性，因此，需要在法律推定和实际情况之间找到平衡，以保障患者权益和维护医疗服务质量。

民法典 第一千二百二十一条【诊疗活动中医务人员过错的界定】医务人员在诊疗活动中未尽到与[[当时的医疗水平]]相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

民法典 第一千二百二十二条【推定医疗机构有过错的情形】患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

医疗损害解释 第十六条　对医疗机构或者其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。