现在体检普及了，颈动脉超声普及了。不少人体检发现了颈动脉斑块。

颈动脉斑块很普遍，上了点儿年纪，颈动脉斑块就更常见。上海一个社区1300多人检查，35岁到44岁26人，无一人发现斑块。而45岁以上的人，男性66.77%、女性44.90%检查出颈动脉斑块。

不是说颈动脉有斑块就是动脉粥样硬化，斑块掉下来会脑梗死吗？不是说吃他汀可以稳定斑块吗？

那颈动脉发现了斑块，要不要就吃上降胆固醇的“他汀”呢？

这不，48岁的文女士，拿着体检报告来了。“医生，我体检发现颈动脉斑块，要不要吃他汀？”。

血脂呢？

体检时总胆固醇7.02mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.92mmol/L，最近两个月控制饮食，复查总胆固醇降到5.06mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.12mmol/L，不高了。文女士的高密度脂蛋白胆固醇，两次检测分别为1.04、1.02mmol/L，都不低。

文女士不胖，不吸烟，没有高血压、糖尿病这些慢性病，家里人也没有这些病史。

另一位，44岁的张女士，也是体检发现颈动脉斑块、血脂高来就诊的。

张女士血脂高已经好几年了，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇都高。最近结果，总胆固醇6.13mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.01mmol/L。

张女士虽然才44岁，却已经绝经4年了，并且她的母亲在60岁左右时发现了糖尿病。张女士本人血糖正常，也没有高血压，平时饮食也很注意。

这样的情况心内科医生经常遇到，有时也会纠结。因为如果病情明确，好办；单是颈动脉斑块，血脂不高或者边缘升高，他汀，吃？还是不吃呢？

我们同事间学习讨论的结果，一是根据病情，二是根据患者主观意愿。

根据病情。如果患者已经得了动脉粥样硬化性心血管病，比如冠心病、脑血管病，那是肯定要吃“他汀“的。不仅要吃，还要把低密度脂蛋白胆固醇降到低水平，低于正常值的水平，比如极高危的，“低密度”要降到1.8mmol/L以下，病情严重超高危的，要降到1.4mmol/L以下，这样才有利于控制疾病。要是血胆固醇特别高、或者有了糖尿病、或者慢性肾脏病肾功能都不好了，那也是要吃他汀降胆固醇的。要是有了高血压，还有些七七八八的心血管病危险因素，比如到了一定年龄、肥胖、不运动、吸烟、家里人有早发心血管病史、化验起来高密度脂蛋白胆固醇降低，那评估起来就是心血管病高危人群，也是要吃“他汀”、把胆固醇降到相应的低水平，至少是2.6mmol/L以下，必要时1.8mmol/L以下。

有关这些治疗，有指南、有共识，标准明确。

可是，没啥慢性病，也没有更多的危险因素，就是颈动脉发现了斑块，血脂还在正常水平或者是边缘升高，指南、共识里没有硬性规定，该怎么办？

根据患者主观意愿。

在我国《颈动脉狭窄诊治指南》、《颅外段颈动脉狭窄治疗指南》中，对于颈动脉粥样硬化轻度狭窄的患者，要求降低密度脂蛋白胆固醇的目标值是2.6mmol/L以下。颈动脉斑块，比轻度狭窄还要轻微。

而在最新发布的《中国血脂管理指南（2023 年）》里，超声显示的颈动脉内膜中层厚度≥ 0.9 mm 或存在颈动脉粥样斑块，属于动脉粥样硬化性心血管病风险增强因素。

对于这样的患者，指南的意见是，可以考虑结合动脉粥样硬化性心血管病风险增强因素。如果合并有多个风险增强因素，则更倾向于按高危处理。另外，医患双方也可以参考我国研究研发的相关心脑血管病风险评估工具，对风险进行充分讨论，在考虑患者意愿的前提下进一步确定是否启动干预措施。

因为对于这样的患者，服药可能会有获益，但由于病情没那么严重，需要更多地考虑药物对身体带来的负担、可能的损害、甚至治疗经济学方面的问题，就需要结合病情和患者的主观意愿了。

像文女士，最开始检查低密度脂蛋白胆固醇4.92mmol/L，可以直接判断为高危，是需要服用他汀类药物的。可是，改善生活方式2个月后，血胆固醇的水平就降到了正常范围，按照评估标准属于低危了。

经过和文女士充分沟通，文女士感到改善生活方式很有效，决定继续，2月后复查血脂，再决定是否服药。改善生活方式也是治疗。

而张女士，血胆固醇增高多年，而且已经绝经。而绝经后女性胆固醇本身就会增高的。这也是女性到了老年心血管病发病直追男性的原因，失去了雌激素的心血管保护作用。张女士的母亲还有糖尿病。张女士觉得自己控制饮食已经很严格了，所以本人的意愿是强烈要求服药降胆固醇治疗。

考虑到张女士的血脂水平，“低密度”降到3.4mmol/L、或者进一步降到2.6mmol/L就好，选择了普伐他汀20mg/日，嘱1月后复查。

不过，对于动脉粥样硬化防治来说，血胆固醇降得低一些，对于稳定斑块、遏制斑块进展、甚至逆转斑块确实会更好一些的。

（版权所有，未经本人授权不得转载！）