前几天门诊，遇上这么一位患者。
高血压、高血脂、高尿酸，有动脉粥样硬化，发作过痛风关节炎，来开降压药。
原本就是开药，可一看药物，有些问题。
患者每天吃着阿司匹林肠溶片100mg，厄贝沙坦氢氯噻嗪1片，阿托伐他汀，还有降尿酸的非布司他。看起来都是常用的药物。
可是，看起来常用的药物用在这位高血压合并痛风的患者身上，就有些问题了。阿司匹林每天100mg，属于小剂量。小剂量的阿司匹林临床用来抗血小板、防血栓。可是，小剂量阿司匹林可以减少尿酸排泄，因此会引起血尿酸升高，对于血尿酸轻度升高的患者还影响不大，对于敏感患者，就有可能诱发痛风，何况这就是位痛风患者，用阿司匹林不太合适。
厄贝沙坦氢氯噻嗪，是两种降压药，“沙坦”和利尿降压的“氢氯噻嗪”组合成的复方制剂。厄贝沙坦对尿酸倒没什么大影响，可噻嗪类利尿剂是可以影响肾脏排泄尿酸、升高血尿酸的。血尿酸高，有可能诱发痛风发作。噻嗪类利尿剂，常用的除了氢氯噻嗪，还有吲达帕胺，都有升高血尿酸的作用。
怎么办？换药。小剂量阿司匹林是用来抗血小板的。改为同样可以抗血小板的氯吡格雷，对尿酸代谢没有什么不良影响。厄贝沙坦氢氯噻嗪，是两种降压药的组合，就用两种降压药替代。氯沙坦钾。氯沙坦钾原来是沙坦类降压药里唯一可以降尿酸的药物，现在新出了从氯沙坦钾代谢产物中研发的新药阿利沙坦酯，也可以降尿酸。
正常情况下，从肾脏肾小球滤出去的尿酸，是会在肾小管里重吸收回到血液里的。氯沙坦就会在肾小管里抑制管尿酸重吸收的蛋白，堵住尿酸重吸收的通道，这样，尿酸吸收不回来，就被排泄出去了。研究发现，氯沙坦钾可以使血尿酸水平降低15%～20%。因此，对于合并血尿酸高的高血压患者，氯沙坦钾在降压的同时可以降低血尿酸，比较合适。
也有氯沙坦钾和氢氯噻嗪联合的制剂，“氯沙坦钾氢氯噻嗪”。用这种药的结果，是对血尿酸没有大影响，氯沙坦钾把氢氯噻嗪升高血尿酸的作用给抵消了。可这位患者有痛风，血尿酸还是降得低一些好。所以，就不选择氯沙坦钾氢氯噻嗪这样的复方制剂了。
另一种降压药选择左氨氯地平。氨氯地平、左氨氯地平和沙坦类药组合，降压方面是很好的“拍档”，有协同作用。氨氯地平、左氨氯地平的另一个好处就是也可以降低血尿酸，用在合并高尿酸血症、痛风关节炎的高血压患者身上比较合适。
所以，选择左氨氯地平和氯沙坦钾一起，联合降压、降尿酸。
阿托伐他汀，原本在降血脂的同时就有一定的降低血尿酸作用，可以继续维持。
内科医生的工作，很大程度上体现在药物治疗上，所以用药的把控就很重要。合理使用药物，尽量减少、避免药物不良反应，也是一种艺术。
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