急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，占我国新发卒中的69.6%~72.8%。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。最新数据显示，我国急性缺血性卒中患者住院期间（中位住院时间11 d）病死率为0.5%，并发症发生率为12.8%。病后3个月的病死率为1.5%~3.2%，1年病死率为3.4%~6.0%；病后3个月致残率为14.6%~23.1%，1年致残率为13.9%~14.2%。病后3个月卒中复发率为6.5%，1年卒中复发率为10.3%。
2024年6月最新发布的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》推荐了血管再通治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗等多种急性期治疗方法，本文总结如下。
血管再通治疗
急性缺血性卒中再灌注治疗的早期目标是恢复缺血区域的血流灌注，静脉溶栓和机械取栓是最有效的恢复脑血流的措施，越早治疗，有效性、安全性越高。详见《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》发布，血管再通治疗这么推荐！
抗血小板治疗
推荐意见：
1. 对于不符合静脉溶栓或血管内机械取栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300 mg/d治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50~300 mg/d）。
2. 对溶栓治疗者，原则上阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据），如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病需要），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24 h内使用抗血小板药物（Ⅲ级推荐，C级证据）。
3. 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。
4. 对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病24 h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21 d，有益于降低发病90 d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；如患者已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，可使用替格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板治疗并维持21 d（Ⅱ级推荐，B级证据）。
5. 对于未接受静脉溶栓治疗的大动脉粥样硬化性轻型卒中患者（NIHSS评分≤5分），在发病72 h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21 d，有益于降低发病90 d内的卒中复发风险，但出血风险增加，应密切观察出血风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。
6. 血管内机械取栓后24 h内使用替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（Ⅱ级推荐，C级证据）。
7. 对于急性非大-中动脉闭塞性致残性缺血性卒中患者（发病24 h内不宜进行静脉溶栓或血管内机械取栓治疗；或发病后24~96 h内症状进展；或静脉溶栓后出现早期症状加重或静脉溶栓治疗后4~24 h内症状无改善），静脉使用替罗非班可改善预后，但症状性颅内出血轻度增加，临床医师需充分评估获益和出血风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。
抗凝治疗
推荐意见：
1. 对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2. 对于伴心房颤动的急性缺血性卒中患者，早期使用新型抗凝剂进行抗凝是安全的，可在充分沟通，并评估卒中复发和出血风险后，在卒中后早期个体化启动新型抗凝剂进行抗凝（Ⅱ级推荐，B级证据）；对少数其他特殊急性缺血性卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（Ⅲ级推荐，C级证据）。
3. 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在24 h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）。
4. 对存在同侧颈内动脉严重狭窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治疗的疗效尚待进一步研究证实（Ⅲ级推荐，B级证据）。
5. 凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。
降纤治疗
推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据），应开展进一步研究。
扩容治疗
推荐意见：
1. 对大多数缺血性卒中患者，不推荐扩容治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
2. 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，对有严重脑水肿及心功能衰竭的患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。
扩血管治疗
推荐意见：对大多数缺血性卒中患者，不推荐扩血管治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。在临床工作中，依据RCT研究结果，个体化应用马来酸桂哌齐特注射液（Ⅱ级推荐，B级证据）。
其他改善循环药物
推荐意见：在临床工作中，依据RCT研究结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶（Ⅱ级推荐，B级证据）。
他汀药物
推荐意见：
1. 急性缺血性卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
2. 在急性期根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及强度（Ⅱ级推荐，C级证据）。
神经保护治疗
推荐意见：
1. 神经保护剂的疗效和安全性尚需要开展更多高质量临床试验进一步探索（Ⅰ级推荐，B级证据）。
2. 在临床工作中，依据RCT研究结果，个体化应用依达拉奉右莰醇、银杏内酯以及银杏二萜内酯葡胺（Ⅱ级推荐，B级证据）。
一项多中心、随机、双盲、安慰剂、平行对照临床试验评价了银杏二萜内酯葡胺注射液对急性缺血性卒中的疗效和安全性，共纳入了3448例发病48 h内的急性缺血性卒中患者，随机分配到银杏二萜内酯葡胺注射液治疗组（持续14 d）和安慰剂组，结果表明银杏二萜内酯葡胺注射液治疗可显著提高90 d后临床良好结局（mRS评分0~1分）的患者比例（表1、图1）。
表1 疗效结局
图1 90天mRS评分分布图
非药物疗法
推荐意见：
1. 高压氧、亚低温以及头位治疗的有效性和安全性还需进一步开展高质量的RCT研究证实。
2. 在临床工作中，依据RCT研究结果，个体化运用远隔缺血适应治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
传统医药
推荐意见：中成药和针刺治疗急性缺血性卒中的疗效尚需更多高质量RCT研究进一步证实（Ⅰ级推荐，B级证据），可根据RCT研究结果，结合患者情况个体化运用（Ⅱ级推荐，B级证据）。
营养治疗
推荐意见：
1. 对卒中患者需应用NRS2002进行营养风险筛查（Ⅱ级推荐，B级证据）。
2. 建议对急性卒中患者进行早期吞咽功能筛查（Ⅱ级推荐，B级证据）。
3. 发病后注意营养支持，急性期伴吞咽障碍者，应在入院后7 d内接受肠内营养支持（Ⅱ级推荐，B级证据）。
4. 吞咽障碍短期内不能恢复者，可早期放置胃管进食（Ⅱ级推荐，B级证据）；吞咽障碍长期不能恢复者可考虑经皮胃造口进食（Ⅱ级推荐，C级证据）。
康复治疗
推荐意见：
1. 推荐经过规范训练的卒中康复专业人员负责实施康复治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。
2. 推荐康复专业人员与临床医师合作，对患者病情及神经功能缺损进行综合评估（Ⅰ级推荐，D级证据）。
3. 卒中轻到中度患者发病24 h后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，早期采取短时间、多次活动的方式是安全可行的，以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行（Ⅱ级推荐，A级证据）。
4. 不推荐在卒中发病超早期（24 h内）进行高强度的活动（Ⅱ级推荐，B级证据）。
参考文献：
1. 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J]. 中华神经科杂志, 2024, 57(6): 523-559.
2. JAMA Network Open. 2023;6(8):e2328828.
编辑 | 董晓慧
审核 | 丁慧鑫
