眩晕/前庭疾病发病率高，病因复杂，治疗常涉及多学科领域。近年来，随着前庭医学的快速发展，以功能代偿和重塑为基础的前庭康复治疗（VRT）已被广泛证实为治疗眩晕/前庭疾病的有效方法。

近日，《前庭疾病前庭康复专家共识》发布，旨在进一步规范、补充及更新针对不同眩晕/前庭疾病的VRT方案，以期为临床提供符合中国国情、实操性强且更为详细的VRT指导。

常用VRT方法

常用VRT方法包括凝视稳定性训练、习服训练、平衡和步态训练、耐力运动或有氧运动4种前庭康复训练及认知行为治疗（图1）。

图1 常用VRT方法

注：VRT为前庭康复治疗；BPPV为良性阵发性位置性眩晕

（一）前庭康复训练

1. 凝视稳定性训练

主要目的是改善患者的凝视稳定性，包括适应训练和替代训练。

（1）适应训练

旨在提高前庭-眼反射（VOR）的增益，在主动和被动头部运动过程中保持视觉稳定。最常用的VOR适应训练是“VOR×1”和“VOR×2”。

（2）替代训练

旨在促进替代策略，通过中枢进行代偿即感觉整合提高凝视的稳定性。它包括在靶标之间进行主动眼-头运动，眼球先转向靶标，之后转动头部对准靶标，这可能有助于眼动中枢预编码的使用。

2. 习服训练

习服训练指通过反复暴露在可诱发症状的刺激环境下，使患者对刺激脱敏，减轻前庭症状，通常包括以下3个方面。

（1）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）相关习服训练

以Brandt-Daroff训练为主，它对垂直半规管（前、后半规管）BPPV效果更好，而改良的Brandt-Daroff训练对水平半规管BPPV效果更好。对于BPPV合并椭圆囊功能受损，可行睁眼/闭眼蹦床上跳跃，在线性头动下阅读课文等训练。

（2）运动诱发眩晕相关习服训练

头动诱发眩晕可采用头部动作VOR训练，包括睁眼和闭眼VOR训练。睁眼VOR训练包括无凝视的头部动作VOR训练和维持视觉目标的头部运动VOR训练。其他运动诱发眩晕可采用逐渐增加眼球、头部和身体活动的习服训练。

（3）复杂视觉诱发眩晕相关习服训练

一些与移动/复杂视觉场景“视觉敏感/依赖”相关的前庭疾病，包括视觉性眩晕、运动不耐受、空间和运动恐惧症、空间和运动不适、前庭性偏头痛（VM）及持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）等，可以通过逐渐加入视动刺激或虚拟现实环境刺激以减少视觉性依赖症状的发生。视动刺激是采用重复移动的模式，虚拟现实是使患者沉浸在3D立体、有挑战性的视觉环境中。可以通过改变刺激参数（如速度、运动方向、大小/颜色）对刺激进行强度分级，以满足不同患者的需求。

3. 平衡和步态训练

旨在促进前庭脊髓通路功能的重塑以及视觉和（或）本体觉的替代机制，包括一些具有挑战性、动态条件下的平衡和步态训练。

平衡练习中，重心控制训练用于改善重心控制和平衡恢复，同时也推荐预期和反应式平衡控制（可能涉及在随意和非随意情况下训练不同的平衡恢复策略，如踝策略、髋策略或迈步策略）及步态训练（动态情况下进行，包括行走时转头或行走时执行第二项任务，如认知任务、行走时倒数）。多感觉平衡训练，即在视觉改变（例如视觉干扰或转移）和（或）本体感觉输入改变（例如泡沫或移动的表面）的情况下进行平衡训练，并可通过改变支撑基础（例如Romberg、强化Romberg、单腿站立）来增加难度。上述方法亦可借助太极、游戏和虚拟现实技术等方法进行训练。

4. 步行耐力运动或有氧运动

通常患者为避免诱发症状而限制体育锻炼。虽然快走、慢跑等一般运动对前庭功能减退的患者本身帮助不大，但仍是进行VRT的基本要素，应鼓励患者进行力所能及的运动和体育锻炼。

（二）认知行为治疗

认知行为治疗应贯穿前庭康复的全过程。初步研究证据表明，认知行为治疗对目前医学无法解释的头晕/眩晕患者可能有效，对存在精神心理问题的患者在治疗过程中应联合应用认知行为治疗，通过改变患者对焦虑事件或情景的情绪和思维模式，改变患者的反应，以促进VRT的效果。

常见头晕/眩晕疾病的VRT方案

常见头晕/眩晕疾病的VRT方案见图2。

图2 常见头晕/眩晕疾病的VRT方案

注：VRT为前庭康复治疗

（一）BPPV

1. BPPV患者应首选手法复位治疗。

2. VRT不能代替手法复位治疗，但可作为辅助治疗方法。

3. Cawthorne-Cooksey训练、Brandt-Daroff习服以及耳石器功能训练有助于减轻BPPV的残余症状和减少复发。

4. 对于不适合或拒绝手法复位治疗以及手法复位治疗后不能恢复的患者，推荐VRT。

5. 复杂的或存在共病的BPPV患者推荐个体化VRT方案。

（二）外周前庭功能减退（PVH）

1. 应为急性或亚急性、慢性单侧前庭功能减退及双侧前庭功能减退患者提供VRT治疗。

2. PVH患者个体化、监督下VRT方案较传统VRT效果更佳。

3. 不建议单独使用扫视或平滑跟踪（没有头部运动）训练作为凝视稳定性训练的特定训练。

4. 一般情况下，急性/亚急性PVH患者凝视稳定性训练家庭训练每天至少3次，共计至少12 min，而慢性者每天至少3~5次，共计至少20 min。

5. 应尽早开始VRT治疗。

6. 新兴技术（如虚拟现实技术、互联网/手机软件应用、感觉增强生物反馈等）与VRT结合亦可以获益，但需要更多的研究证据。

（三）脑卒中

1. 脑卒中患者可进行VRT以改善平衡/步态受损和前庭功能障碍，降低跌倒风险。

2. 凝视稳定性训练、眼-头协调运动等有助于改善卒中后患者的眩晕症状及平衡功能，但需要进一步的RCT研究。

（四）前庭性偏头痛（VM）

1. 非药物治疗如改变生活方式、调整饮食、避免触发因素很重要。

2. 凝视稳定性训练及平衡/步态训练是有必要的。

3. 高敏症状可通过习服训练进行改善，注意动态评估、调整。

4. 头或身体位置改变而引起的头晕和定向障碍，打乒乓球、跳舞和瑜伽等增强空间方向感和身体协调性的活动有助于症状恢复。

（五）持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）

1. 习服训练是PPPD患者VRT的重要环节，主要方式包括循序渐进的头动、眼动和身体活动，以及视动刺激和虚拟现实技术。

2. 为进一步强化对头晕-过度警觉-焦虑反应的脱敏疗效，同时可采用放松训练，例如腹式呼吸或自生训练。

3. PPPD应构建多模式、跨学科的治疗方案，包括认知行为疗法、VRT和药物治疗等。

（六）脑震荡/轻度创伤性脑损伤（mTBI）

1. 尽可能早期全方位评估患者，是中枢和外周混合前庭受损，还是单纯合并局灶性中枢病变，将有助于精准的个体化VRT。

2. 凝视稳定性问题，可进行凝视稳定性训练和眼-头协调训练.

3. 创伤后BPPV可能累及多个半规管，应根据所累及半规管进行1~2次手法复位治疗。

4. 姿势不稳和平衡问题，可进行静态、动态平衡训练及使用计数或记忆任务等双重任务进行训练。

5. 视觉/运动敏感问题，可通过视觉活动不耐受、运动不耐受的分级习服训练进行康复。

（七）多发性硬化（MS）

进行VRT有助于MS患者改善头晕、平衡/姿势控制等前庭症状以及疲劳等非前庭症状。

（八）运动不耐受

1. 运动不耐受VRT的重点应为习服训练，可进行眼-头协调运动以及通过视动训练和复杂视觉环境刺激的习服训练来进行脱敏，同时重视多感觉权重的重塑（包括平衡和姿势控制训练）.

2. 结合呼吸练习、冥想放松训练等行为疗法，可缓解潜在抵触情绪，减少身体过度警觉。

文献来源：中国老年医学学会眩晕/前庭医学分会, 国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心耳鼻喉科专家委员会. 前庭疾病前庭康复专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2024, 104(14) : 1097-1107.

编辑 | 董晓慧

审核 | 柳海霞