近期一项研究表明，对于急性冠脉综合征患者，采用降阶梯双抗疗法，可以在不影响双抗效果的前提下，降低消化道出血的风险。今天，陈大夫就给大家科普一下这个研究？

根据斑块是否稳定，可以将冠心病分为两种类型：斑块稳定的情况叫做慢性冠脉病，包括稳定性心绞痛、缺血性心肌病、隐匿性冠心病。斑块不稳定的情况叫做急性冠脉综合征（英文缩写：ACS），包括不稳定心绞痛以及急性心肌梗死。

很明显，冠心病的这两种类型是完全不一样的，慢性冠脉病就好像高血压、糖尿病这类慢性疾病一样，而急性冠脉综合征是冠心病的一种急危重症类型，是非常危险。

抗血小板是冠心病治疗的基石，可以降低急性心肌梗死的风险。对于ACS患者而言，更是如此。无论是否采用心脏支架治疗，都必须进行至少1年的双重抗血小板治疗。

1、ACS如何双抗？

双重抗血小板，就是使用两种抗血小板药物，简称双抗治疗。双抗治疗，其中一种抗血小板药物是阿司匹林，另外一种可以选择氯吡格雷或者替格瑞洛。

PLATO研究显示，对于ACS患者来说，使用阿司匹林+替格瑞洛比阿司匹林+氯吡格雷效果更好，能进一步的改善ACS的预后，降低主要不良心血管事件，但是消化道出血的风险并没有增加。

因此，目前对于急性冠脉综合征的患者，主张使用阿司匹林+替格瑞洛进行双抗治疗，除非出血风险很高，才考虑使用阿司匹林+氯吡格雷。

2、双抗存在的问题

双抗治疗在发挥作用的同时，最大的问题其实就是出血的风险问题，最常见的是胃肠道的出血，还有可能出现颅内出血。使用双抗出血的病人，在临床上并不少见。

尤其是目前对于ACS患者，主张使用抗血小板效果更好地替格瑞洛或者普拉格雷。虽然PLATO研究显示替格瑞洛相对于氯吡格雷出血风险并没有增加，但是从临床来看，替格瑞洛的出血风险应该是更大的。

胃溃疡出血

双抗治疗对于患者来说是一把双刃剑，可以伤敌也可能伤己。如何降低双抗出血的风险一直是研究的重点。降阶梯双抗疗法可能是不错的选择。

降阶梯双抗疗法指的是使用阿司匹林+替格瑞洛或者普拉格雷，进行双抗1个月；然后换成阿司匹林+氯吡格雷，或者低剂量的普拉格雷。

为什么要降阶梯双抗呢？

对于ACS患者来说，在最初的1个月属于急性期，是发生心肌梗死、支架内血栓、脑卒中这些缺血事件最多的时候。而出血则是容易发生在慢性期，也就是在1个月以后，随着药物使用时间的延长，出血风险越高。

降阶梯治疗就是在缺血最危险的第1个月使用最强的抗血小板方案；后面时间缺血事件发生较少，但是出血事件发生较多，则换用弱一些，但是出血风险低一些的双抗方案。

这个研究是一项荟萃分析，就像大杂烩一样，将全世界相关的研究都收集起来，然后进行研究。最终纳入15项研究，一共55798名ACS患者。

涉及到的抗血小板方案有以下几种：

阿司匹林+氯吡格雷

阿司匹林+替格瑞洛

阿司匹林+标准剂量的普拉格雷

阿司匹林+低剂量的普拉格雷

降阶梯方案：阿司匹林+替格瑞洛或者标准剂量的普拉格雷1个月后，改为阿司匹林+氯吡格雷或者阿司匹林+低剂量的普拉格雷。

研究结果：

降阶梯双抗疗法可以降低大出血的风险：

与氯吡格雷相比，降低大出血风险52%

与替格瑞洛相比，降低大出血风险68%

标准剂量的普拉格雷相比，降低大出血风险64%

低剂量的普拉格雷相比，降低大出血风险60%

虽然大出血风险降低了，但是心血管死亡、心肌梗死、脑卒中这些风险并没有升高。

双抗治疗其实是一件很矛盾的事情，一方面，怕血小板聚集产生血栓，所以要抗血小板；另一方面，血小板抗得太厉害，又可能大出血。

降阶梯双抗疗法，可以降低双抗出血的风险，但是又不影响最终的效果，是一种很不错的方法。尤其是对一些出血风险比较高的患者来说。