在临床中，经常可以见到这样的病人。患者装了心脏支架之后，还是存在胸闷、胸痛的症状，或者装了支架没多久，症状又出现了，不得不再次来医院就诊。出现这种情况是什么原因导致的呢？今天，陈大夫就针对这个问题分析一下，说一下我的见解。

有些人装了支架后不久，再次出现心绞痛，可能是支架出了问题。心脏支架出问题，包括支架内再狭窄以及支架内血栓形成。

1、支架内再狭窄

支架的作用就是把血管里面的斑块撑开，从而使血管继续通畅。但是对于人体来说，支架毕竟属于外来物，医学上叫做异物。

支架和血管接触的地方会产生炎症反应，刺激血管平滑肌细胞和血管内膜过度的增殖，导致支架内再次出现狭窄。

比如第一代的裸金属支架，没有经过特殊处理，支架内再狭窄率达到20%~30%。目前用的都是第二代支架，叫做药物涂层支架，在支架里面涂有药物，这些药物可以防止血管内皮、平滑肌细胞过度的增殖，导致支架内再狭窄。第二代支架再狭窄率比较低，在3%左右。

2、支架内血栓形成

第二代药物涂层支架大大降低了支架内再狭窄的问题，但是另一个问题也随之突出。那就是支架内血栓的问题。支架对于人体来说属于异物，人体的凝血系统会产生血栓。

放支架之后要吃两种抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷或者替格瑞洛），防止支架内血栓的形成。第二代支架由于血管内皮覆盖支架的时间更久。因此，吃双抗的时间也更久。

以前就遇到过这样的病人，装了支架之后，没有好好地吃双抗。以为把手里的药吃完就可以了。结果出院后没多久，就因为支架内长了血栓，而导致心梗，再次住院。

装的心脏支架没问题，但是心脏的冠状动脉很多，可能是其他部位的血管出现问题。冠状动脉可以分为左冠状动脉和右冠状动脉，其中左冠状动脉又可以分为前降支和回旋支。另外，这些血管还有很多的分支。1个支架只能解决一处狭窄。

1、冠心病进展

有些人以为装了支架就万事大吉了，对危险因素不好好控制。比如装了支架之后继续吸烟的高血压、糖尿病这些慢性病没有好好控制的。

这些危险因素的存在，都有可能导致冠心病的进展。比如，原来斑块狭窄不重，对人体影响不大。但是随着斑块的长大，狭窄逐渐地加重，症状也就出现了。

2、有些狭窄看着不重，其实挺重的

我们说冠脉造影是诊断冠心病的金标准，因为可以很直观地看到狭窄在哪里。但是，冠脉造影也是存在局限性的。

比如：对于血管狭窄多少，靠的是医生的眼睛去看，狭窄很明显的，当然可以很容易地看出来，然后装上支架。但是有些狭窄，看起来不是很重，但是可能对血流的影响会比较大。

另外，单纯的造影也看不出斑块稳定不稳定，有些斑块尽管不大，但是不稳定的话，还是会导致不稳定心绞痛的发生。

当然也是有设备可以更加准确地评价一处狭窄到底要不要放支架，比如血管内超声、血流储备分数、光学相干断层成像等。但是这些检查一方面，价格比较贵；另外有些医院不一定有开展。

所以装了支架之后，还是心绞痛，可能是有些看着不重，实际上很重的狭窄的地方没有处理掉导致的。

三、冠状动脉痉挛导致的

有些患者再次造影，发现原来的支架没有问题，其他的冠状动脉也没有问题。这种情况可能考虑是否存在冠脉痉挛。

冠脉痉挛，也就是说冠状动脉出现收缩，导致血管狭窄，引起的心绞痛，严重的甚至出现急性心肌梗死、猝死。研究发现，冠脉造影检查正常的心绞痛中，日本人、德国人、高加索人的冠脉痉挛发病率分别是43.3%、50%、33.4%。

冠脉痉挛容易发生在本来就有问题的冠状动脉上，正常的冠状动脉不容易发生。另外，痉挛容易发生在休息的时候，特别是深夜到黎明这一段时间。

哪些情况容易出现冠脉痉挛呢？

疲劳、寒冷、应激、过度通气、镁缺乏等容易出现冠脉痉挛

吸烟、喝酒的人容易出现痉挛

另外，空气污染、血脂异常也容易痉挛。

四、冠状动脉微血管病变

在临床上，有些心绞痛的患者，做冠脉造影检查，血管是完全没有问题的。但是，患者就是有心绞痛的症状。这种情况，可能就是冠状动脉微血管病变。

冠脉造影只能看到直径0.2毫米以上的血管，有些血管太小，是看不见的。但是这些微血管出现问题，确实是可以导致心绞痛的症状的。这些血管因为太细，看都看不见，只能通过控制危险因素以及药物来治疗了。

对于患者本人来说：

1、做好生活方式的干预

要做到戒烟、戒酒，饮食上做到低盐低脂饮食，坚持中等强度的运动，保持规律的睡眠。

2、坚持干预好危险因素

有高血压、糖尿病的要控制好。对于冠心病患者来说，低密度脂蛋白至少控制到1.8mmol/L以下。

3、不要太焦虑

有些人放了支架之后，就是太焦虑了，老是觉得有东西在不舒服。这种情况就属于心理作用，需要自己慢慢地调整。

4、遵医嘱好好吃药

对于冠心病患者来说，吃药比吃饭更重要。吃药要按照医生的要求来吃。尤其是不懂的地方，一定要问清楚。不要不好意思问，最后吃亏的是自己。

如果患者自己做得很好了，但是还是出现了心绞痛的症状。那么，只能去找放支架的主治医生了。因为是主治医师所以对冠脉情况，应该有一个比较清晰的认识。是不是存在其他部位冠脉有问题的可能，还是可能支架出问题了。或者是冠脉痉挛导致的。