本文来源：中华老年医学杂志, 2023,42(11) : 1384-1388. 本文作者：鲁珣 刘静 田利民 张琦 焦虑和抑郁是老年糖尿病患者最常见的两种心理疾病，焦虑通常表现为持续的担忧和不安，而抑郁主要表现为持续的悲伤感和幸福感的丧失。糖尿病伴有焦虑、抑郁常与不良结局有关。焦虑和抑郁在疾病遗传学、神经生理基础、情绪特征、治疗方法等方面有许多共性，常同时存在，需以整体的视角应对老年糖尿病患者的心理健康问题。为此，将焦虑和抑郁在老年糖尿病中的研究进展进行总结分析，为进一步促进老年糖尿病患者身心健康和提高生活质量提供理论依据。 一、老年糖尿病患者的焦虑抑郁患病情况 一项横断面研究对325例老年2型糖尿病(T2DM)患者进行调查，结果表明其中13%的参与者患抑郁，这些患者的糖尿病病程更长、低血糖事件更频繁，血糖控制达标的比例更低。调查结果显示，34%的老年T2DM患者存在抑郁，与吸烟、心理疾病史、缺乏休闲活动、糖尿病病程等因素有关。印度一项对327例老年糖尿病患者进行调查结果显示，79.4%的患者存在抑郁症状，这些患者的糖化血红蛋白水平高于7.0%。彭焱等对医院就诊的老年糖尿病患者进行评估，43.3%老年糖尿病患者患焦虑，48.2%老年糖尿病患者患抑郁。另外一项研究调查了3 751例我国社区老年T2DM患者，5.1%的患者存在焦虑。由于各项研究中使用的焦虑抑郁量表不同、参与人员文化水平不同及场所差异等原因，老年糖尿病患者焦虑、抑郁的患病率差异较大。 二、老年糖尿病患者焦虑和抑郁的发病机制 1．大脑功能结构的异常： 持续高血糖和间歇性严重低血糖均可导致大脑的结构改变和功能障碍，涉及认知、焦虑和抑郁等区域出现损伤。糖尿病患者灰质体积与焦虑和抑郁评分呈负相关，而灰质改变则在多个区域出现，包括前额皮质、海马、海马旁、杏仁核、岛叶、扣带回、尾状核、丘脑和小脑。一项包含8个临床试验的荟萃分析结果显示，糖尿病可导致微小的白质结构异常，而这种异常改变可能与认知功能和情绪症状的变化有关。杏仁核情绪加工回路是大脑中的一个神经回路，包括杏仁核、下丘脑和前额叶皮层等区域，主要参与情绪的处理、调节和表达。Xia等的研究中，患抑郁的T2DM患者杏仁核情绪加工回路与对照组有所不同。 2．下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴失衡： HPA轴是神经内分泌系统的一个重要组成部分，主要参与控制应激反应，调节人体压力和情绪反应等。老年糖尿病患者病程长、低血糖事件更频繁及血糖和并发症控制不佳等，均可增加患者的压力，导致HPA轴的失衡，甚至引发焦虑和抑郁。老年糖尿病患者血液中的皮质醇水平升高，与HPA轴失衡有关，HPA轴通过调节应激和情绪反应来适应身体的压力，当身体被压力刺激时，下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素，促使垂体释放促肾上腺皮质激素，进而导致皮质醇释放。动物实验结果表明，胰岛素及其受体在调节HPA轴功能方面具有重要作用，脑部的胰岛素受体异常会影响HPA轴，引发脑内神经递质的失衡和情绪障碍。此外，胰岛素治疗可能对老年糖尿病患者造成额外的心理压力，加剧HPA轴的失衡，这一影响通常被临床医生所忽略。 3．炎症反应： 在患焦虑和抑郁的糖尿病患者中，可溶性环氧化物水解酶的衍生物浓度相对较高，可溶性环氧化物水解酶可催化环氧化物水解，使其失去强抗炎和保护神经元的作用，并产生缺乏这些功能的二醇。二醇这种代谢产物具有细胞毒性，能干扰神经元的正常功能，导致神经元死亡。有研究结果证实，炎症反应可增加糖尿病患者焦虑抑郁的风险，这种关联在女性患者中更显著。一项研究对3 895例中老年糖尿病患者进行了为期4年的跟踪研究中，较高的C反应蛋白水平与糖尿病患者抑郁症状增多相关。Herder等指出，不同类型的糖尿病患者可产生不同类型的炎症因子，这些因子与抑郁的评分呈正相关。总之，炎症反应不仅增加焦虑和抑郁的风险，而且还通过不同途径影响神经元正常功能。 4．胰岛素抵抗： 在大脑中，胰岛素受体广泛表达，包括伏隔核、腹侧被盖区、杏仁核和中缝核等经典情绪调节区域。动物实验结果表明，当大鼠下丘脑胰岛素受体的表达下调时，可诱发大鼠的焦虑和抑郁样行为。在敲除大脑特异性胰岛素受体(NIRKO)小鼠表现出明显的神经功能异常。因敲除小鼠大脑特异性胰岛素受体可导致脑线粒体氧化活性降低，活性氧水平增加，这种改变使能量供应不足，并引起神经细胞出现功能障碍和死亡。此外，伏隔核和纹状体中的脂质和蛋白质氧化水平亦增加，这些改变也可能导致神经细胞受损，并引发各种神经系统疾病和症状。NIRKO小鼠的单胺氧化酶A和B水平亦升高，导致这些区域的多巴胺代谢加速。这些结果均表明，神经胰岛素抵抗可能引发线粒体和多巴胺系统功能紊乱，从而诱发焦虑和抑郁等行为。但需指出，17个月的NIRKO小鼠出现了明显的行为改变，而在低龄动物中并未发现类似现象，提示胰岛素抵抗与焦虑和抑郁间存在关联，且在老年大鼠中更加明显。 三、焦虑和抑郁对老年糖尿病患者的影响 1．对健康结局的影响： 多项研究结果表明，焦虑和抑郁可影响糖尿病患者的健康结局。在西班牙基层保健机构进行的8年随访中，22.1%的T2DM患者存在抑郁，与无抑郁的T2DM患者比较，抑郁患者的死亡率更高，生存期更短。伴抑郁的T2DM患者与无抑郁的T2DM患者相比有更高的急诊就诊率，糖尿病或非糖尿病相关的住院风险亦增加，同时其死亡风险也更高。伴抑郁的糖尿病患者医疗服务利用率更高，表现为更高的门诊次数、住院次数和医疗费用。 2．对糖尿病治疗的影响： 焦虑和抑郁可导致皮质醇分泌增加，从而血糖水平升高，进而导致血糖控制不佳。焦虑和抑郁可能导致老年人的食欲减退、暴饮暴食或进食不规律，这些情绪化饮食会影响血糖控制。焦虑和抑郁使患者缺乏运动积极性，增加患者肌少症、代谢障碍及心血管疾病等的发生风险。此外，焦虑和抑郁还干扰患者的糖尿病治疗计划，缩短患者的治疗时间，减少每天服药的剂量，甚至诱发患者停止治疗的不良行为。一项研究结果显示，患T2DM的老年人如出现抑郁症状和糖尿病相关困扰，就更易发生严重低血糖事件，抑郁症状得分高可直接预测血糖控制不佳。如患者感觉家庭和朋友的支持不足，就会出现更多抑郁症状，从而导致血糖控制变得不良。Kim等的研究中，血糖控制较差和较长的糖尿病病程与严重抑郁症状相关。因此，在老年糖尿病的治疗和管理中，我们需要将心理干预纳入到其整体管理中。 3．对生活质量的影响： 老年糖尿病患者焦虑抑郁会对生活质量产生严重影响，焦虑和抑郁不但会影响生活质量总体分数，还会影响其中各个方面。在中国老年人中，焦虑和抑郁与睡眠质量下降密切相关，焦虑者和抑郁者患有睡眠障碍的风险分别是非焦虑和非抑郁者的1.812倍和3.555倍。Dong等研究结果表明，睡眠质量不佳和焦虑症状与老年糖尿病患者的生活质量下降密切相关；睡眠质量不佳及焦虑症状间也存在交互作用，两者联合作用降低老年糖尿病患者的生活质量得分，降低幅度高达6.09倍。有研究结果表明，老年糖尿病患者的焦虑和抑郁程度与其生活质量呈负相关。焦虑和抑郁均增加老年糖尿病患者的身体并发症风险，导致身体功能障碍，从而影响其生活质量和预后。 四、老年糖尿病患者焦虑和抑郁的干预措施 1．降糖药物的选择： 老年糖尿病患者在选择降糖药物时，除了考虑药物对血糖的疗效和安全性，还应优先选择可减少焦虑抑郁风险的药物。二甲双胍对多数老年患者是安全有效的选择。一项全国性研究结果表明，二甲双胍可降低抑郁的发病率，无论单药应用或是联合其他药物应用。低剂量二甲双胍(<2 g d)与糖尿病患者抑郁风险较低相关，而高剂量的二甲双胍(>3 g/d)与抑郁风险较高有关。新型降糖药物也对焦虑抑郁有治疗作用，一项荟萃分析结果显示，胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂较对照治疗显著降低了抑郁评分。而接受二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂治疗的T2DM患者，其抑郁的风险较小。一项大样的研究中，相较于不使用患者，低剂量二甲双胍、DPP-4抑制剂、GLP-1类似物和SGLT-2抑制剂可降低抑郁发生风险。相反，使用胰岛素、磺脲类和高剂量的二甲双胍与抑郁的风险增加有关。老年糖尿病患者在选择降糖药物时应在医生的指导下进行合理的药物选择，综合考虑机体特点、药物安全性、药物对情绪的影响和老年患者的生活方式等因素。 2．焦虑和抑郁的药物治疗： 对老年糖尿病患者选择合适的抗焦虑抑郁药物非常重要，因为有些药物可能会对血糖水平产生负面影响。抗抑郁药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药及杂环类抗抑郁药等，常作为治疗抑郁的首选药物。其中第二代抗精神病药物(如奥氮平、利培酮等)的不良反应相对较小，但使用后可能会降低口服降糖药物的依从性，需密切监测糖化血红蛋白的水平。阿戈美拉汀作为一种新型的褪黑素受体激动剂和5-羟色胺受体拮抗剂，治疗老年糖尿病患者抑郁有显著临床效果。有前瞻性研究结果表明，舍曲林可用于老年糖尿病患者，是一种有效管理新诊断抑郁症的药物。抗焦虑药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂、苯二氮类药物及杂环类抗抑郁药等。抗抑郁药物和抗焦虑药物间存在重叠的作用机制和神经生物学途径，因此一些抗抑郁药物也可用于治疗焦虑，通常的剂量要低于抗抑郁治疗的剂量，因为在治疗焦虑时，即使是小剂量的抗抑郁药物，也能够起到显著的疗效，而不会产生过多的不良反应。此外，抗抑郁药物在治疗焦虑时需要考虑到患者的个体情况，如性别、病史、用药过程中的不良反应，以保证疗效和安全性。此外，β受体阻滞剂也是治疗焦虑和抑郁的一种选择，但需谨慎使用。老年糖尿病患者的抑郁属中医学的郁症范畴，与单一的西药治疗相比，老年抑郁患者的治疗采用中西药联合治疗的疗效更佳，不良反应也更少。 3．焦虑和抑郁的膳食营养指导： 焦虑和抑郁可影响老年糖尿病患者的食欲和营养吸收，因此日常饮食方面需要特别注意。研究结果表明，含杏仁的低碳水化合物膳食能对T2DM患者的抑郁症状和血糖代谢产生积极作用。这种作用可能是由于肠道细菌产生的短链脂肪酸增加及短链脂肪酸受体活化，进一步促进GLP-1的分泌。适量的膳食纤维摄入也是健康饮食的必要部分，可降低糖尿病患者抑郁的风险。补充维生素D可以保护T2DM患者免受严重抑郁的影响，同时对其代谢情况也有积极作用。口服α-硫辛酸治疗可预防T2DM患者的周围神经病变和抑郁。 4．多学科协同的照料模式： 老年糖尿病患者常感到焦虑和抑郁，因此综合医疗照料模式非常重要。多学科协同的照料模式是指不同职业专业人员(如医生、护士、社工、心理医师等)在治疗团队中具有不同的职能角色，共同合作为患者提供全面、协调和优质的医疗服务。《中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)》建议建立和完善多学科团队协同照料模式，以改善老年糖尿病患者的焦虑、抑郁症状，有助于控制血糖。 综上所述，老年糖尿病患者更容易出现焦虑和抑郁，若长期处于此状态，将进一步加重糖尿病病情，影响患者的生活质量和寿命。为应对此问题，应加强社会宣传、教育和医疗质量，增强公众的健康意识和应对疾病的能力。在干预过程中，需要采用综合治疗，选择合适的降糖药物、调整饮食结构、合理补充营养，并采用抗焦虑和抑郁的药物治疗。同时，要采用全面、协调和高质量的照料模式，让亲友参与整个治疗过程，保证有效的沟通和合作。 本文编辑：段春波