抗血小板是每一个冠心病患者都必须服用的药物。目前常用的口服抗血小板药物主要有三种：分别是阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、替格瑞洛。这三种药物有什么区别?在治疗过程中，如何选择？今天，陈大夫就谈一谈这个话题。

抗血小板治疗是冠心病治疗的基石，为什么抗血小板治疗对于冠心病患者来说这么重要呢？

其实，对于冠心病患者来说，抗血小板治疗主要是预防急性心肌梗死的发生，可以降低患者的死亡率。

对于稳定性冠心病来说，最害怕的事情就是发生急性心肌梗死。冠心病发病最根本的原因是血管斑块的形成，斑块如果不稳定，出现破裂，诱发血小板聚集，则会导致血栓形成，堵塞血管，造成急性心肌梗死。

而抗血小板药物，准确来说，是抗血小板聚集作用，可以减少急性心肌梗死的发病风险。

在心内科，最常用的3种抗血小板药物是阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、替格瑞洛。这三种药物有什么区别呢？

1、抗血小板的机制不一样

当冠状动脉一处斑块破裂或者发生溃疡，附近的血小板会被激活，并释放出血栓素A2、二磷酸腺苷等活性物质，这些物质会使更多的血小板聚集在一起，形成血栓。

阿司匹林抗血小板的作用机制是通过抑制环氧化酶的作用，从而减少血栓素A2的合成，从而达到抑制血小板活化和聚集。

P2Y12是二磷酸腺苷的受体，二磷酸腺苷通过与P2Y12结合发挥作用。硫酸氢氯吡格雷和替格瑞洛都是P2Y12受体拮抗剂，主要作用是抑制由二磷酸腺苷引起的血小板聚集。

2、药物用量不一样

在我国，阿司匹林通常是100毫克，每天1次。

氯吡格雷是75毫克，每天1次。

替格瑞洛一般是90毫克，每天2次。有些情况下，可以60毫克，每天2次。

3、氯吡格雷和替格瑞洛的区别

氯吡格雷和替格瑞洛虽然属于同一类型的药物，但是还是有区别的。

氯吡格雷属于前体药物，不直接产生作用。需要进入体内后，在肝脏经过转化，才能发挥作用。因此，发挥作用比较慢，需要6-8个小时作用。

而替格瑞洛可以直接发挥作用，服药30分钟就能起效。

4、不良反应

抗血小板药物最主要的不良反应是胃肠道反应，严重的出现消化道出血。

1）阿司匹林

阿司匹林引起胃肠道不良反应主要有两种机制，包括局部作用以及全身作用。

局部作用就是阿司匹林对胃肠道黏膜的直接刺激作用。

全身反应则是阿司匹林抑制环氧化酶，导致前列腺素合成减少。这个前列腺素具有保护胃黏膜的作用。

研究表明，服用阿司匹林会使消化道出血的风险增加2.8倍。

2）氯吡格雷与替格瑞洛的异同点

相同：两者是同一类型的抗血小板药物。氯吡格雷是第二代，替格瑞洛是第三代药物。这类抗血小板药物不会直接损伤胃肠道黏膜，主要是通过抑制血小板产生生长因子和血管生长因子，从而阻止已有的溃疡愈合。

不同点：长期服用氯吡格雷，会使消化道出血的风险增加2.8倍。而服用替格瑞洛，出血风险更大一些。

除了出血之外，有些人服用替格瑞洛之后，会出现呼吸困难。还会导致尿酸升高。

冠心病包括很多种类型，总的来说可以分为两大类：慢性冠脉病和急性冠脉综合征。

前者包括稳定性的心绞痛、隐匿性冠心病以及缺血性心肌病。后者包括不稳定心绞痛、急性心肌梗死。

1、慢性冠脉病的抗血小板药物

1）没有植入支架

慢性冠脉病，属于斑块稳定的情况，在没有植入支架的情况下，只需要服用一种抗血小板药物就可以了。

首选的是阿司匹林，但是有些人对阿司匹林不耐受，比如出现阿司匹林过敏、消化道出血等等，可以换用氯吡格雷或者替格瑞洛。

2）装了支架

当植入支架后，则需要两种抗血小板药物治疗至少1年，也叫做双抗1年。1年后，长期单抗治疗。

双抗其中一种是阿司匹林，另外一种可以是氯吡格雷，也可以是替格瑞洛。

2、急性冠脉综合征

急性冠脉综合征无论是否植入支架，都需要进行双抗治疗至少12个月。

双抗其中一种是阿司匹林，另外一种首选替格瑞洛，如果替格瑞洛不能吃的，可以选择氯吡格雷。

研究表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛治疗的急性冠状动脉综合征患者心血管事件，比如心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、严重再发缺血、短暂性脑缺血发作、动脉血栓形成发生风险更低。

75岁高龄患者，由于本身出血风险比较大，首选的是氯吡格雷。

抗血小板药物在冠心病治疗中的重要性是毋庸置疑的。如果单抗，首选阿司匹林；如果是急性冠脉综合征，则首选阿司匹林和替格瑞洛。