癌症是一种很常见的疾病。作为医疗从业人员，我们的病人中很多都有癌症病史。癌症治疗的迅速进步，包括免疫疗法的出现，已经显著地改善了癌症的预后。然而，癌症生存率的提高意味着这些患者可能会出现慢性疾病，如骨骼健康状况不良（骨质疏松或骨质减少）和骨折。由于癌症往往影响老年人，与年龄相关的骨质流失更加剧了这一负担。除了与骨折相关的疼痛和失能外，低创伤（相当于从站立高度跌落）、骨脆性和骨质疏松性骨折也与骨折后10年内死亡率的增加有关[1]。

在《柳叶刀-老龄健康》中，Eva Buzasi及其同事[2]发表了一项基于人群的大型配对队列研究结果，该研究使用了英国临床实践研究数据库（CPRD）中的丰富数据。研究发现，与未患癌症的对照组相比，多种癌症幸存者骨折的风险增加。尽管这项大型流行病学研究只能评估相关性，而非因果关系，但它及时警告所有癌症幸存者需要关注骨骼健康。具体而言，在仔细调整多个协变量后，20种癌症中有15种的幸存者骨折风险增加。此外，20种癌症中17种的幸存者发生严重骨质疏松性骨折（骨盆、髋关节、腕关节、脊椎或肱骨骨折）的风险增加[2]。

人们可以质疑源数据中病例确诊的完整性，即骨质疏松性骨折（相当于从站立高度坠落的创伤）的定义有多严格，以及如何排除骨转移导致的潜在病理性骨折。骨骼健康状况不佳与前列腺癌[3]、乳腺癌[4]以及造血系统癌症[5]之间的关联已经得到充分认识。然而，令人惊讶的是，不常与骨质疏松性骨折相关联的癌症（如中枢神经系统癌、胃肠道癌、宫颈癌和肾癌）的骨折风险也有所增加，风险增加的范围从结直肠癌癌症（HR=1.05，95%CI：1.01–1.09）到多发性骨髓瘤（HR=1.94，1.77–2.13）不等。

骨折会影响死亡率吗？一例基于来自马尼托巴癌症登记处122,045名癌症患者[其中7,120人（5.8%）有重度骨折]的人群队列研究发现，在癌症确诊后中位数为5.8年的随访中，除前臂骨折外，所有部位的骨折都与死亡风险增加有关[6]。骨折后第一年死亡风险增加最多；但即使是癌症确诊后10年以上发生的骨折，死亡风险增加也仍然存在（HR=1.93，95%CI：1.79-2.07）[6]。

尽管使用大型数据库有很多优点，但研究也有其局限性。骨活性药物，如静注双膦酸盐（唑来膦酸和帕米膦酸钠）、皮质类固醇（泼尼松和地塞米松）以及RANKL抑制剂地诺单抗，用于治疗骨质疏松和癌症，尤其是骨转移。值得注意的是，与骨质疏松症等良性骨病相比，这些药物在治疗癌症时的使用剂量要大得多。这些药物可以降低骨折风险，但无法从英国临床实践研究数据库中确定其效果大小[2]。按癌症的分期或分级进行分层可能对研究有所帮助。只有更广泛或更具侵袭性的病变才与骨折风险增加有关吗？

我们同意作者的观点，即不同的机制可能导致不同癌症类型不同模式的骨折风险。首先，特定癌症的治疗方法与骨折风险增加有关。例如，用于治疗前列腺癌的雄激素剥夺疗法（ADT）可将睾酮降至阉割水平，这是骨折的一个重要风险因素[3]；而用于治疗乳腺癌的他莫昔芬和芳香化酶抑制剂也有类似效果[7]。治疗中枢神经系统癌症时使用的高剂量强效皮质类固醇，如地塞米松，会对骨骼健康产生有害影响。其次，由于局部细胞活化，癌症本身也会影响骨密度，尤其是造血恶性肿瘤[8]。最后，活动能力下降和缺乏运动的普遍影响导致肌少症和机能衰退折磨着许多癌症幸存者，并增加了跌倒和骨折的风险[9]。

癌症与对骨骼健康有不良影响的药物导致的治疗相关的弥漫性骨质疏松、骨转移、放疗引起的局灶性骨损伤、跌倒风险增加、肌少症、营养不良和体力活动减少相结合，会导致骨折风险和死亡风险增加。尽管癌症的及时治疗至关重要，但医疗从业人员在管理癌症患者时也须意识到骨骼健康问题，根据癌症的类型不同，应采取早期措施优化骨骼健康。例如，许多治疗指南建议在开始用ADT治疗前列腺癌之前进行双能X射线吸收法（DXA）检查以指导骨保护。然而，在2017至2020年澳大利亚33,836名开始ADT治疗的前列腺癌男性患者中，只有6,683人（19.8%）从开始ADT前6个月至治疗后12个月中接受了DXA检查[10]。当地治疗指南建议优化钙和维生素D状况；同时，负重运动和渐进阻力（力量）训练对提高或保持骨密度和降低跌倒风险来说非常重要[11]。END

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